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颈椎椎间盘创伤性退变的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，个体货车司机，因“颈部疼痛伴双上肢麻木、无力1月余，加重3天”于2025年8月10日入院。患者1个月前在装卸货物时不慎从1.2米高的货车车厢跌落，颈部先着地，当时即感颈部剧烈疼痛，活动受限，伴双上肢麻木感，无头晕、恶心呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。伤后自行前往当地社区医院就诊，行颈椎X线片检查示“颈椎生理曲度变直，C5-C6椎间隙变窄”，予“布洛芬缓释胶囊”口服止痛及“颈托外固定”等对症处理后，疼痛稍有缓解，但双上肢麻木症状持续存在。3天前患者因长时间驾驶货车后，颈部疼痛再次加重，VAS疼痛评分由之前的4分升至7分，双上肢麻木范围扩大至前臂及手部，握力明显下降，无法完成拧毛巾、握笔等精细动作，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“颈椎椎间盘创伤性退变（C5-C6）”收入骨科病房。

（二）既往史与个人史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，平均每日20支；饮酒15年，平均每日饮白酒约250ml。长期从事货车驾驶工作，平均每日驾驶时间8-10小时，驾驶时习惯低头看导航，颈部长期处于前屈位。否认长期服用药物史，家族中无类似疾病患者。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO298%（自然空气下）。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。颈部外观无明显肿胀、畸形，C5-C6棘突及椎旁肌肉压痛明显，叩击痛阳性，颈部前屈、后伸、左右旋转活动受限，前屈最大角度约15°，后伸约10°，左右旋转各约20°。双上肢感觉检查：双侧C5-C6神经支配区（三角肌区、前臂桡侧）皮肤感觉减退，针刺觉较对侧迟钝；双上肢肌力检查：三角肌肌力4级，肱二头肌肌力3级，肱三头肌肌力3级，腕伸肌肌力3级，手握力左侧3级、右侧2级。Hoffmann征阴性，Babinski征阴性，膝腱反射、跟腱反射正常引出。双下肢感觉、运动功能正常，行走步态平稳。

（四）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年8月10日，我院）：颈椎生理曲度消失呈反弓畸形，C5-C6椎间隙明显变窄，椎体边缘可见骨质增生，C5椎体前下缘可见骨赘形成，未见明显骨折征象。

2.颈椎CT（2025年8月10日，我院）：C5-C6椎间盘向后突出，突出物大小约5mm×3mm，相应节段硬膜囊受压，脊髓未见明显水肿，双侧椎间孔变窄，黄韧带无明显增厚。

3.颈椎MRI（2025年8月11日，我院）：C5-C6椎间盘T2WI信号减低，提示椎间盘退变，椎间盘向后突出，压迫脊髓前方蛛网膜下腔，脊髓信号未见明显异常；C4-C5椎间盘轻度向后突出，未明显压迫硬膜囊；颈椎管未见狭窄。

4.神经电生理检查（2025年8月12日，我院）：肌电图示双侧正中神经、尺神经运动传导速度正常，感觉传导速度在C5-C6节段轻度减慢；F波潜伏期正常，提示C5-C6神经根轻度受损。

5.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；血沉15mm/h；C反应蛋白8mg/L；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

（五）病情评估与诊断

根据患者外伤史、临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前主要诊断为：1.颈椎椎间盘创伤性退变（C5-C6）；2.颈椎间盘突出症（C5-C6，创伤后）；3.颈椎生理曲度异常（反弓畸形）。病情评估：患者目前存在明显的颈部疼痛及双上肢神经功能障碍，VAS疼痛评分7分，双上肢肌力下降，影响日常生活能力，NDI（颈椎功能障碍x）评分35分，属于中度功能障碍。暂无脊髓损伤的严重表现，但需警惕病情x导致脊髓受压加重的风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与颈椎椎间盘创伤性退变、椎旁肌肉痉挛及神经根受压有关。

2.躯体活动障碍与颈部疼痛、活动受限及双上肢肌力下降有关。

3.感知觉紊乱（双上肢麻木）与C5-C6神经根受压有关。

4.有受伤的风险与双上肢肌力下降、握力减退有关。

5.知识缺乏与对疾病的病因、治疗方案、康复训练及预防复发知识不了解有关。

6.焦虑与担心疾病预后、影响工作及日常生活有关。

（二）护理目标

1.疼痛管理目标：患者入院1周内颈部疼痛VAS评分降至3分以下，出院时维持在2分以下。

2.功能恢复目标：入院2周内颈部活动度明显改善，前屈≥30°，后伸≥20°，左右旋转各≥30°；双上肢肌力提升1级以上，手握力恢复至4级以上，能够完成基本日常生活活动。

3.感知觉改善目标：入院2周内双上肢麻木症状明显减轻或消失，皮肤感觉恢复正常。

4.安全目