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颈椎脱位C6/C7护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“高处坠落致颈部疼痛伴四肢活动障碍2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者系建筑工人，工作时不慎从3米高脚手架坠落，臀部先着地后颈部剧烈撞击钢管，当即出现颈部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，VAS疼痛评分8分，伴四肢麻木、无力，无法自主活动，无头晕、头痛、恶心呕吐，无胸闷、气促，无意识障碍。家属紧急拨打120，急救人员到场后予颈托外固定、脊柱制动，平托搬运至救护车，途中生命体征平稳，急送我院急诊。

（二）入院体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，颈托外固定，颈部活动受限，C6/C7棘突及椎旁压痛明显，无放射痛。

神经系统检查：颅神经未见异常。双上肢肌力：三角肌肌力3级，肱二头肌肌力2级，肱三头肌肌力1级，腕背伸肌肌力1级，手指屈伸肌力0级；双上肢痛觉：C5平面以下痛觉减退，C6平面以下痛觉明显减退。双下肢肌力：髂腰肌肌力2级，gu四头肌肌力1级，胫前肌肌力1级，腓肠肌肌力0级，足趾屈伸肌力0级；双下肢痛觉：L1平面以下痛觉减退。双侧肱二头肌反射（+），肱三头肌反射（-），桡骨膜反射（+），膝反射（-），踝反射（-），双侧Babinski征（+），Hoffmann征（+）。肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射存在。

其他系统检查：胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；脊柱生理曲度消失，腰椎无明显压痛，双下肢无水肿。

（三）辅助检查结果

1.颈椎X线片（急诊）：颈椎生理曲度变直，C6/C7椎体间隙变窄，C6椎体向前移位约1/3椎体高度，C7椎体上缘骨质增生，未见明显骨折线。

2.颈椎CT平扫+三维重建（急诊）：C6/C7椎体脱位，C6椎体前下缘与C7椎体前上缘形成台阶征，C6/C7双侧椎弓根间距增宽，双侧椎间孔变窄，硬膜囊受压，脊髓未见明显出血灶，双侧黄韧带无明显增厚。

3.颈椎MRI（入院后2小时）：C6/C7椎间盘突出，脊髓受压明显，T2WI示C6/C7水平脊髓信号增高，提示脊髓水肿，未见脊髓横断征象；颈椎管有效矢状径约9mm（C6水平），符合椎管狭窄表现。

4.实验室检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N78.5%，Hb135g/L，PLT230×10?/L；血生化：GLU5.6mmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；心肌酶谱、肌钙蛋白均正常。

（四）疾病诊断与分型

根据患者外伤史、症状体征及辅助检查，入院诊断为：1.颈椎脱位（C6/C7，前脱位）；2.脊髓损伤（C6/C7水平，ASIA分级C级）；3.颈椎管狭窄症（C6水平）。

ASIA分级评估：患者感觉平面位于C6，双上肢存在部分肌力（三角肌3级），双下肢存在微弱肌力（髂腰肌2级），肛门括约肌收缩力减弱，符合ASIAC级标准（损伤平面以下存在感觉和运动功能，但运动功能不完全，即至少一半关键肌肌力3级）。

（五）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，育有一子一女（分别为12岁和8岁），妻子为全职主妇。入院后患者因突然出现四肢活动障碍，担心预后及家庭经济负担，表现出明显的焦虑情绪，SAS评分65分（中度焦虑）；夜间入睡困难，睡眠质量评分4分（满分10分）。家属对疾病认知不足，存在恐慌心理，积极配合治疗但渴望获得更多疾病相关知识及护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与颈椎脱位致软组织损伤、脊髓受压有关。

2.躯体活动障碍：与脊髓损伤致四肢肌力下降有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、被动体位、感觉减退有关。

4.有肺部感染的风险：与长期卧床、呼吸肌肌力下降、排痰困难有关。

5.有泌尿系统感染的风险：与留置导尿、脊髓损伤致膀胱功能障碍有关。

6.焦虑：与担心疾病预后、家庭经济负担有关。

7.知识缺乏：与对颈椎脱位疾病知识、康复训练方法不了解有关。

8.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少、血流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分≤3分。

2.患者在护理协助下完成体位变换，未发生压疮；住院期间皮肤完整性保持良好。

3.患者呼吸道通畅，无肺部感染征象（体温≤37.5℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，双肺呼吸音清）。