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颈椎椎弓骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致颈部疼痛伴活动受限6小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，偶饮酒。

（二）主诉与现病史

患者6小时前在建筑工地3米高处作业时，不慎失足坠落，臀部先着地后颈部剧烈撞击地面硬物，当即出现颈部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴颈部活动明显受限，无法自主抬头、转头，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。家属急呼120，急救人员到达现场后予颈托外固定，平托搬运至急救车，途中生命体征平稳。急诊行颈椎X线片提示“颈椎C5椎弓骨折”，为求进一步治疗收入我科。入院时患者神志清楚，精神紧张，颈部疼痛VAS评分7分，颈部活动度：前屈0°、后伸0°、左右旋转各5°、左右侧屈各3°。

（三）体格检查

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神紧张，急性病容，强迫体位（颈部中立位，颈托外固定），查体合作。

2.专科检查：颈部肌肉紧张，C5棘突及椎旁压痛明显，无放射痛；颈椎活动度如上所述。四肢感觉正常，双侧上肢肌力5级，双侧下肢肌力5级；双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均正常引出，双侧Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。胸廓挤压征阴性，骨盆分离试验阴性，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

3.其他系统检查：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软（颈托固定下），气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

（四）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年3月10日，急诊）：颈椎生理曲度变直，C5椎弓可见骨折线，骨折端无明显移位，椎体序列正常，椎间隙无狭窄。

2.颈椎CT平扫+三维重建（2025年3月10日，入院后）：C5椎弓双侧骨折，骨折线清晰，骨折端移位不明显，椎管未见狭窄，脊髓未见明显受压，双侧椎间孔无狭窄。

3.颈椎MRI（2025年3月11日）：C5椎弓骨折，脊髓信号未见异常，颈髓无水肿、出血，椎间盘未见突出，黄韧带无增厚。

4.实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.3mg/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾3.5mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L、钙2.2mmol/L）均正常。

（五）疾病诊断与分型

根据患者外伤史、临床表现及辅助检查，诊断为“颈椎C5椎弓骨折（无移位型）”。依据AO分型，属于A型骨折（椎体附件骨折，无椎管狭窄及脊髓损伤）。

（六）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，因突发外伤导致颈部活动受限，担心治疗效果及预后，害怕影响今后工作和家庭生活，精神紧张，焦虑情绪明显。家属对疾病认知不足，表现出担忧和焦虑，但能积极配合治疗和护理。患者家庭经济状况一般，医保类型为城镇职工医保。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与颈椎骨折致颈部组织损伤有关。

2.有受伤的风险：与颈椎骨折致颈部活动受限、体位不当有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、影响工作和家庭生活有关。

4.知识缺乏：与对颈椎骨折的治疗、护理及康复知识不了解有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。

6.便秘：与长期卧床、活动减少、肠蠕动减慢有关。

7.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少、血液回流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者颈部疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下。

2.患者住院期间无继发性损伤发生。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

4.患者及家属掌握颈椎骨折的治疗、护理及康复知识。

5.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

6.患者排便规律，无便秘发生。

7.患者住院期间无深静脉血栓形成发生。

（三）护理优先级排序

1.首要护理问题：急性疼痛、有受伤的风险