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颈椎楔形变的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，退休教师，因“颈部疼痛伴活动受限3天，加重1天”于2025年9月10日入院。患者自述3天前在家中做家务时不慎滑倒，臀部着地，当时即感颈部轻微疼痛，活动时疼痛加重，无头晕、恶心、呕吐，无肢体麻木、无力等症状。自行休息后症状未缓解，1天前颈部疼痛明显加剧，头部活动受限，无法正常左右旋转及后仰，遂来我院就诊。门诊行颈椎X线检查提示“颈椎生理曲度变直，C5椎体楔形变，压缩程度约1/4”，为进一步治疗收入我科。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：长期从事教师工作，有长期低头备课、批改作业的习惯，平均每日低头时间约6小时；否认吸烟、饮酒史。家族史：无特殊遗传病史。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，急性病容，被动体位，头部偏向左侧，无法正常摆正。颈部肌肉紧张，尤以颈肩部肌肉为著，C5椎体棘突处压痛明显，叩击痛阳性，无放射痛。颈椎活动度：前屈30°（正常约45°），后伸10°（正常约40°），左右旋转各20°（正常约60°），左右侧屈各25°（正常约45°）。四肢感觉、运动功能正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱、跟腱反射对称引出，病理反射未引出。心肺腹体格检查未见明显异常。

（三）辅助检查结果

1.颈椎X线片（2025-09-10，门诊）：颈椎生理曲度变直，C5椎体呈楔形变，椎体前缘高度较后缘减少约1/4，椎体骨质密度略减低，椎间隙未见明显狭窄，椎间孔形态正常，未见骨赘形成。

2.颈椎CT（2025-09-10，入院后）：C5椎体上缘骨质压缩，呈楔状改变，骨皮质连续，未见明显骨折线延伸，椎管未见狭窄，脊髓形态及密度正常，双侧神经根走行正常，未见受压征象。

3.颈椎MRI（2025-09-11）：C5椎体压缩变形，T1WI呈低信号，T2WI及STIR序列呈高信号，提示椎体骨髓水肿；脊髓未见明显受压及信号异常，颈段脊髓形态、走行正常；颈椎间盘T2WI信号普遍减低，C4/5、C5/6椎间盘轻度膨出，硬膜囊前缘轻度受压，未见神经根水肿。

4.骨密度检查（2025-09-12）：腰椎L2-L4骨密度T值为-2.6，gu骨颈T值为-2.3，提示中度骨质疏松。

5.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L；尿常规未见异常；血生化：肝肾功能、电解质、血糖均正常，血钙2.2mmol/L，血磷1.1mmol/L，碱性磷酸酶85U/L；凝血功能正常；甲状腺功能正常。

（四）病情评估与诊断

根据患者的外伤史、临床表现及辅助检查结果，目前诊断为：1.颈椎楔形变（C5椎体，压缩性骨折）；2.中度骨质疏松症；3.高血压病2级（很高危组）。通过对患者的评估，存在以下护理问题：1.急性疼痛：与颈椎椎体压缩骨折、颈部肌肉痉挛有关；2.躯体活动障碍：与颈部疼痛、颈椎活动受限有关；3.有受伤的风险：与颈椎稳定性下降、头晕（潜在）有关；4.知识缺乏：与对颈椎楔形变的病因、治疗及康复护理知识不了解有关；5.焦虑：与担心疾病预后、影响日常生活有关。

二、护理计划与目标

（一）护理总目标

通过全面、系统的护理干预，缓解患者颈部疼痛，改善颈椎活动功能，预防并发症的发生，提高患者对疾病的认知水平及自我护理能力，促进患者康复，使其能够回归家庭和正常生活。

（二）具体护理计划与目标

1.疼痛管理：患者入院3天内颈部疼痛VAS评分从目前的7分降至4分以下，1周内降至3分以下，出院时降至2分以下或无痛。

2.躯体活动功能改善：入院1周内颈椎前屈、后伸、左右旋转及侧屈活动度较入院时改善50%，2周内改善80%，出院时基本恢复正常活动范围（前屈≥40°，后伸≥30°，左右旋转≥50°，左右侧屈≥40°）。

3.安全护理：住院期间及出院后1个月内无跌倒、坠床等意外伤害发生。

4.知识宣教：出院前患者及家属能够准确复述颈椎楔形变的病因、治疗方法、康复锻炼要点及骨质疏松的预防措施，知识掌握率达到90%以上。

5.心理护理：入院1周内患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分从目前的55分降至50分以下，出院时降至正常范围（≤50分）。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛管理护理

1.体位护理：指导患者采取舒适的卧位，平卧时在颈部下方垫一高度约3-5-的薄枕，保持颈椎生理曲度，避免颈部过伸或过屈；侧卧时在头部与肩部之间垫一薄