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颈椎椎管狭窄的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，58岁，退休教师，因“反复颈部疼痛伴双上肢麻木3年，加重伴行走不稳1月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现颈部酸胀疼痛，伴双侧肩部及上肢麻木感，以右侧为著，偶有头晕，休息后可缓解，未予系统诊治。1月前上述症状加重，麻木感延伸至双手掌，持物时偶有无力感，行走时自觉下肢发紧、步态不稳，如“踩棉花感”，夜间睡眠时颈部疼痛影响入睡，遂来我院就诊，门诊以“颈椎椎管狭窄症”收入骨科病房。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，入院后已戒酒。

（二）入院查体

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高175-，体重72kg，BMI23.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈软，无抵抗，颈肩部肌肉紧张，颈椎生理曲度变直，C3-C6棘突及椎旁压痛（+），叩击痛（+），无放射痛。

2.神经系统查体：

（1）感觉功能：双侧上肢前臂外侧及双手掌桡侧半皮肤痛觉、触觉减退，右侧较左侧明显；双侧下肢膝以下皮肤感觉稍迟钝，病理征未引出。

（2）运动功能：双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力均为4级；双手握力右侧3级，左侧4级；双侧下肢gu四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为4级，直腿抬高试验（-），gu神经牵拉试验（-）。

（3）反射检查：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射减弱；双侧膝反射、跟腱反射正常；Hoffmann征（+），Babinski征（-），踝阵挛（-）。

（4）共济运动：指鼻试验准确，轮替动作稍笨拙，闭目难立征（+），行走时步态不稳，步幅变小。

（三）辅助检查

1.影像学检查：

（1）颈椎X线片（2025年3月10日）：颈椎生理曲度变直，C3-C6椎体边缘骨质增生，C5-C6椎间隙变窄，椎间孔变小，项韧带可见钙化。

（2）颈椎CT（2025年3月10日）：C3-C7椎管矢状径变窄，最窄处约8mm（正常成人颈椎椎管矢状径一般不小于12mm，小于10mm为相对狭窄，小于8mm为绝对狭窄），C4-C6椎间盘突出，相应节段硬膜囊受压，黄韧带增厚，双侧椎间孔狭窄。

（3）颈椎MRI（2025年3月11日）：C3-C7椎间盘T2WI信号减低，C4-C6椎间盘向后突出，压迫脊髓，脊髓信号尚均匀，未见明显水肿或变性；C3-C7椎管矢状径狭窄，黄韧带肥厚，硬膜囊受压。

2.实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。

（2）生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.4mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。

（3）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

（4）血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常。

（四）入院诊断

1.颈椎椎管狭窄症（C3-C7）

2.颈椎间盘突出症（C4-C6）

3.高血压病2级（很高危组）

（五）病情评估总结

患者为中年男性，慢性病程，急性加重，主要表现为颈部疼痛、双上肢麻木无力及下肢步态不稳，结合影像学检查提示颈椎多节段椎管狭窄及椎间盘突出，脊髓受压明显。目前患者存在的主要问题包括：颈肩部疼痛不适，影响睡眠；双上肢感觉运动功能障碍，影响日常生活活动；下肢步态不稳，存在跌倒风险；高血压病史需持续管理；对疾病认知不足，担心治疗效果及预后。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与颈椎椎管狭窄导致神经根及脊髓受压、颈肩部肌肉紧张有关。

2.感觉紊乱：与脊髓及神经根受压导致双侧上肢感觉减退有关。

3.肢体活动障碍：与脊髓受压导致双上肢肌力下降、下肢共济失调有关。

4.有跌倒的风险：与下肢步态不稳、闭目难立征阳性有关。

5.睡眠形态紊乱：与颈部疼痛不适有关。

6.知识缺乏：与对颈椎椎管狭窄症