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颈椎胸椎滑脱的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，因“颈背部疼痛伴双上肢麻木无力3月余，加重伴行走不稳1周”于2025年7月10日入院。患者既往有“高血压病史”8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。患者退休前从事会计工作，长期久坐伏案，入院前1周因搬抬重物后出现症状加重，遂来我院就诊，门诊以“颈椎胸椎滑脱”收入骨科病房。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压145/85mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。患者神志清楚，精神状态尚可，表情略显痛苦，主动体位，查体合作。

2.专科评估：颈背部肌肉紧张，C5-C7及T3-T5棘突旁压痛（+），叩击痛（+），颈部活动受限，前屈30°，后伸15°，左右旋转各20°；双上肢感觉减退，以桡侧半为主，肌力：左上肢三角肌肌力4级，肱二头肌、肱三头肌肌力3级，右手握力3级；左上肢三角肌肌力4级，肱二头肌、肱三头肌肌力3+级，左手握力3+级；双下肢感觉正常，肌力：gu四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为4级，膝反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征（-），克尼格征（-）。行走时呈蹒跚步态，需他人轻微扶持。

3.其他系统评估：皮肤黏膜完整，无压疮及破损；胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；神经系统检查未见其他异常。

（三）辅助检查结果

1.影像学检查：颈椎X线片（2025年7月10日）示：C5-C6、C6-C7椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，C6椎体轻度前滑脱（Ⅰ度）；胸椎X线片示：T4椎体轻度后滑脱（Ⅰ度），T3-T5椎间隙轻度变窄。颈椎MRI（2025年7月10日）示：C5-C6、C6-C7椎间盘突出，压迫脊髓，脊髓信号尚均匀；T4椎体后滑脱，相应平面硬膜囊轻度受压，脊髓未见明显异常信号。胸椎CT（2025年7月11日）示：T4椎体后缘骨质增生，椎弓根完整，未见骨折征象。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；血沉20mm/h，C反应蛋白8mg/L。

3.神经电生理检查：肌电图（2025年7月12日）示：双侧正中神经、尺神经运动传导速度轻度减慢，感觉传导速度正常；双侧肱二头肌、肱三头肌肌电图可见少量纤颤电位，提示神经源性损害。

（四）入院诊断

1.颈椎滑脱（C6椎体Ⅰ度前滑脱）伴C5-C6、C6-C7椎间盘突出

2.胸椎滑脱（T4椎体Ⅰ度后滑脱）

3.高血压病2级（很高危组）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与颈椎胸椎滑脱导致的肌肉紧张、神经受压有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、神经肌肉功能受损有关。

3.有受伤的风险：与肢体无力、行走不稳有关。

4.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。

5.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果有关。

6.潜在并发症：压疮、肺部感染、深静脉血栓形成、神经损伤加重等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，VAS评分控制在3分以下。

2.患者躯体活动能力逐渐改善，颈部及躯干活动度增加，肢体肌力提升。

3.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。

4.患者及家属能够掌握疾病相关知识、治疗护理措施及康复训练方法。

5.患者焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗与护理。

6.患者住院期间无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理计划要点

1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，配合物理治疗，缓解疼痛。

2.体位护理与活动指导：指导患者保持正确体位，协助进行适当的功能锻炼，避免加重损伤。

3.安全护理：采取有效的防护措施，预防跌倒、坠床等意外。

4.健康教育：向患者及家属进行疾病知识、治疗护理及康复训练的宣教。

5.心理护理：关注患者情绪变化，给予心理支持，缓解焦虑。

6.并发症预防：加强基础护理，密切观察病情变化，及时发现并处理并发症。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛管理护理

1.疼痛评估：入院后每4小时采用视觉模拟评分法（VAS）对患者疼痛程度进行评估，并记录于疼痛护理单上。患者入