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颈椎椎间盘炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，56岁，因“颈部疼痛伴活动受限2周，加重伴发热3天”于2025年3月10日入院。患者2周前无明显诱因出现颈部疼痛，呈持续性胀痛，活动时加重，休息后可稍缓解，无头晕、头痛，无肢体麻木无力，未予重视。3天前上述症状加重，疼痛VAS评分升至8分，同时出现发热，最高体温达38.9℃，伴夜间盗汗、乏力，遂至我院急诊就诊。急诊行颈椎MRI检查提示“C5-6椎间盘信号异常，伴相邻椎体骨髓水肿，考虑椎间盘炎可能”，为进一步诊治收入我科。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid）联合格列齐特缓释片（60mg，qd）降糖，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.0-9.5mmol/L）；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院专科评估

1.症状与体征：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重68kg，身高172-，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容。颈部肌肉紧张，C5-6棘突及椎旁压痛明显，叩击痛阳性，颈部前屈、后伸及左右旋转活动受限，前屈约10°，后伸约5°，左右旋转各约15°。双侧上肢感觉、运动功能正常，肱二头肌、肱三头肌反射对称引出，霍夫曼征阴性；双侧下肢感觉、运动功能正常，膝腱、跟腱反射对称引出，巴宾斯基征阴性。

2.辅助检查：①血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，C反应蛋白（CRP）85mg/L，降钙素原（PCT）0.75ng/ml。②血糖相关：空腹血糖8.8mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。③颈椎MRI（2025年3月10日，我院急诊）：颈椎生理曲度变直，C5-6椎间盘T1WI低信号、T2WI高信号，椎间盘轻度突出，相应硬膜囊前缘受压，相邻C5、C6椎体上缘骨髓水肿，增强扫描可见椎间盘及椎体边缘轻度强化，未见明显脓肿形成。④血培养：已采集双份血标本送检（结果待回报）。⑤肝肾功能、电解质、凝血功能等未见明显异常。

（三）疾病诊断与分型

根据患者症状、体征及辅助检查，入院初步诊断为：1.颈椎椎间盘炎（C5-6）；2.2型糖尿病。结合MRI表现，目前无明显脓肿形成，属于非化脓性椎间盘炎（早期），考虑与患者糖尿病血糖控制不佳导致机体免疫力下降相关。

（四）心理与社会评估

患者为退休工人，家庭经济状况一般，配偶健在，子女均在外地工作。入院后因颈部剧烈疼痛及发热症状，患者出现明显焦虑情绪，担心疾病预后及治疗费用，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。对疾病相关知识了解甚少，存在“颈部疼痛忍忍就好”的错误认知，缺乏自我护理能力。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与颈椎椎间盘炎症刺激神经根及椎旁组织有关。2.体温过高：与椎间盘感染引起的全身炎症反应有关。3.焦虑：与疼痛剧烈、担心疾病预后及治疗费用有关。4.知识缺乏：缺乏颈椎椎间盘炎的疾病知识、治疗配合及自我护理要点。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、颈部制动导致*局部皮肤受压有关。6.血糖控制不佳：与糖尿病病史、疾病应激及饮食控制不当有关。7.有肢体功能障碍的风险：与颈部疼痛限制活动、炎症扩散压迫神经有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，颈部活动度逐渐改善。2.体温恢复正常（≤37.2℃），发热相关症状消失。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。4.患者及家属掌握颈椎椎间盘炎的疾病知识、治疗配合要点及自我护理方法。5.住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。6.血糖控制在目标范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）。7.肢体感觉、运动功能保持正常，无新的神经功能损伤出现。

（三）护理计划要点

1.疼痛管理：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方式，密切观察疼痛变化及药物不良反应。2.体温管理：监测体温变化，给予物理降温或药物降温，补充水分，观察降温效果。3.心理护理：加强与患者沟通，进行心理疏导，介绍疾病治疗成功案例，缓解焦虑情绪。4.健康教育：制定个性化健康教育计划，分阶段向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案、护理要点等。5.皮肤护理：定时翻身，保持皮肤清洁干燥，使用防压疮垫，预防压疮发生。6.血糖管理：与内分泌科协作，调整降糖方案，监测血糖变化，给予饮食指导。7.病情观察与康复指导：密切观察患者生命体征、症状体征变化，指导患者进行适当的颈部功能锻炼，预防肢体功能障碍。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛管理干预

入院当日，患者疼痛VAS评分为8分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服q12h镇