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颈椎脱位C3/C4护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，因“高处坠落致颈部疼痛伴四肢活动障碍2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者系建筑工人，工作时不慎从5米高处坠落，颈部先着地，当即感颈部剧烈疼痛，无法活动，伴双上肢麻木、无力，双下肢不能站立及活动，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促。由同事紧急拨打120，急救人员到场后给予颈托外固定，平移至担架后送入我院急诊。

（二）入院体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（自然空气下）。神志清楚，精神紧张，急性病容，被动卧位，颈托外固定，颈部活动受限，C3-C4棘突及椎旁压痛明显，无放射痛。

神经系统检查：意识清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双上肢肌力：三角肌肌力2级，肱二头肌肌力2级，肱三头肌肌力1级，腕背伸肌肌力1级，手指屈伸肌力0级；双上肢痛觉：肘上10-以近痛觉存在，肘下痛觉减退。双下肢肌力：髂腰肌肌力0级，gu四头肌肌力0级，胫前肌肌力0级，腓肠肌肌力0级；双下肢痛觉：腹gu沟以下痛觉消失。双侧腹壁反射、提睾反射未引出，双侧膝腱反射、跟腱反射未引出，双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。

其他系统检查：头颅无畸形，头皮无血肿及裂伤；胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；脊柱生理曲度消失，颈部活动受限，其余脊柱节段无明显压痛；四肢无畸形，双上肢可见轻度肿胀，皮温正常，双下肢无肿胀，末梢循环可。

（三）辅助检查结果

1.颈椎X线片（急诊）：颈椎生理曲度消失，C3椎体向前移位约1/3椎体宽度，C3-C4椎间隙变窄，椎体边缘可见骨质增生，双侧椎间孔变窄。

2.颈椎CT（急诊）：C3椎体向前脱位，C3-C4双侧关节突关节交锁，C3、C4椎体可见骨质挫伤，C3-C4椎间盘向后突出，压迫硬膜囊，椎管有效矢状径约8mm。

3.颈椎MRI（2025年3月10日16:00）：C3-C4椎体脱位，脊髓受压明显，C3-C4节段脊髓内可见斑片状T2WI高信号影，提示脊髓水肿；C3-C4椎间盘向后突出，相应平面硬膜囊受压；黄韧带无明显增厚，其余颈椎间盘未见明显突出。

4.血常规（急诊）：WBC10.2×10?/L，N75.3%，Hb135g/L，PLT230×10?/L。

5.血生化（急诊）：GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr88μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L。

6.凝血功能（急诊）：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L。

7.动脉血气分析（急诊）：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L，HCO??23.5mmol/L。

（四）诊断与病情分级

1.西医诊断：C3/C4颈椎脱位伴脊髓损伤（ASIA分级B级）；颈部软组织损伤。

2.ASIA分级依据：患者感觉平面位于腹gu沟以下消失，双下肢运动功能完全丧失，双上肢存在部分运动功能，符合ASIA分级B级标准（损伤平面以下保留感觉功能，无运动功能）。

（五）入院时主要护理问题

1.疼痛：与颈椎脱位及软组织损伤有关。

2.躯体活动障碍：与脊髓损伤导致四肢肌力下降有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

4.有肺部感染的风险：与长期卧床、呼吸肌功能可能受影响有关。

5.焦虑：与对疾病预后不确定、担心康复情况有关。

6.知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及康复训练知识不了解有关。

二、护理计划与目标

（一）护理总目标

患者住院期间疼痛得到有效控制，躯体活动能力逐步改善，无皮肤完整性受损、肺部感染等并发症发生，焦虑情绪缓解，掌握疾病相关的治疗、护理及康复知识，为后续康复奠定良好基础。

（二）具体护理计划与目标

1.疼痛管理计划

目标：入院48小时内患者颈部疼痛评分降至4分以下，住院期间维持疼痛评分≤3分。

措施：遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药（如塞来昔布胶囊0.2gpobid），观察药物疗效及不良反应；保持颈部制动，避免颈部过度活动加重疼痛；给予颈部冷敷（受伤72小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，减轻*局部肿胀和疼痛；指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，缓解疼痛感受。

2.躯体活动障碍护理计划

目标：住院期间患者肢体肌肉萎缩得到预防，关节活动度维持正常，双上肢肌力较入院时提高1-2级。

措施：