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颈椎脱位C5/C6护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，因“高处坠落致颈部疼痛伴四肢活动障碍2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者系建筑工人，工作时从3米高脚手架坠落，颈部先着地，当即出现颈部剧烈疼痛，活动受限，伴双上肢麻木、无力，双手握力下降，双下肢行走不稳，无法站立。家属紧急拨打120，急救人员到达现场后给予颈托外固定，平卧搬运至救护车，途中生命体征平稳，无恶心呕吐、意识障碍等情况。入院时患者神志清楚，精神紧张，主诉颈部疼痛VAS评分8分，双上肢麻木感明显，尤以右手为甚。

（二）既往史与过敏史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。身高175-，体重70kg。神志清楚，精神紧张，急性病容，被动体位，颈托外固定，查体合作。

2.专科检查：颈部生理曲度消失，颈托固定良好，C5/C6棘突及椎旁肌肉压痛明显，颈部活动受限，前屈、后伸、左右旋转均无法完成。双上肢感觉：左侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌感觉减退，右侧前臂桡侧、拇指、食指感觉麻木，痛觉评分左侧4分、右侧3分（正常5分）。双上肢肌力：左侧三角肌肌力3级，肱二头肌肌力3级，肱三头肌肌力3级，腕背伸肌肌力2级，手指屈伸肌力2级；右侧三角肌肌力2级，肱二头肌肌力2级，肱三头肌肌力2级，腕背伸肌肌力1级，手指屈伸肌力1级。双手握力：左侧握力15kg，右侧握力5kg（正常男性握力约30-50kg）。双下肢感觉：大腿前侧、小腿外侧感觉稍减退，痛觉评分4分。双下肢肌力：髂腰肌肌力4级，gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，腓肠肌肌力4级，足背伸肌力4级。生理反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射减弱，双侧膝反射、跟腱反射正常。病理反射：双侧Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。

3.其他系统评估：头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在（除颈部外），其余椎体无压痛、叩击痛。四肢无水肿，关节无畸形。

（四）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年3月10日急诊）：颈椎生理曲度变直，C5/C6椎体间隙变窄，C5椎体向前移位约3mm，C5/C6椎间孔变小，椎体边缘可见轻度骨质增生。

2.颈椎CT（2025年3月10日急诊）：C5椎体向前Ⅰ度脱位，C5/C6椎间盘向后突出，压迫硬膜囊，双侧神经根受压，椎管有效矢状径约9mm（正常≥12mm），黄韧带无增厚，椎体未见明显骨折。

3.颈椎MRI（2025年3月10日急诊）：C5/C6椎间盘变性、突出，突出物大小约5mm×3mm，压迫脊髓及双侧C6神经根，脊髓信号未见明显异常，未见脊髓水肿或出血征象。C5椎体向前移位，脊髓无明显受压变形。

4.实验室检查（2025年3月10日急诊）：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，电解质（钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16.0秒，均正常。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：C5/C6颈椎脱位（Ⅰ度），C5/C6椎间盘突出（中央型伴双侧神经根受压），颈脊髓损伤（Frankel分级C级）。

2.病情分析：患者因高处坠落致颈部外伤，外力作用于颈部导致C5椎体向前脱位，同时伴随C5/C6椎间盘突出，压迫硬膜囊及双侧C6神经根，从而出现颈部疼痛、活动受限及双上肢感觉、运动功能障碍。Frankel分级C级提示患者损伤平面以下保留部分感觉和运动功能，但不能满足功能需求，存在一定的神经功能恢复潜力。目前患者生命体征平稳，无脊髓水肿或出血征象，但颈椎稳定性差，需严格制动，避免进一步损伤脊髓，导致神经功能恶化。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与颈椎脱位、椎间盘突出压迫神经根及软组织损伤有关。

2.有受伤的风险：与颈椎稳定性差、四肢感觉运动