颈椎胸椎椎间盘变性的护理个案.docxVIP

颈椎胸椎椎间盘变性的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，退休教师，因“反复颈肩部疼痛伴胸背部麻木3年，加重1周”于2025年9月10日入院。患者3年前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，呈持续性钝痛，休息后可稍缓解，活动后加重，伴双侧肩胛骨内侧缘麻木感，无头晕、头痛，无上肢放射痛及无力。曾在外院就诊，行颈椎X线检查提示“颈椎退行性改变”，予口服“布洛芬”及理疗后症状缓解，但反复发作。1周前患者因长时间低头整理家务后上述症状明显加重，颈肩部疼痛VAS评分升至7分，胸背部麻木范围扩大至T4-T8节段，伴夜间翻身困难，影响睡眠，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“颈椎胸椎椎间盘变性”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量差（每晚睡眠约4小时），大小便正常，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，规律服用“缬沙坦80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：长期从事教师职业，有30年伏案工作史，日均低头工作时间约6小时；退休后仍保持长时间低头阅读、使用手机的习惯。否认烟酒嗜好。家族史：无特殊遗传病史。

（二）身体评估

入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，步入病房，查体合作。颈部生理曲度变直，活动受限：前屈30°（正常45°），后伸20°（正常40°），左右旋转各40°（正常60°），左右侧屈各25°（正常45°）。C4-C6棘突及椎旁肌肉压痛（+），双侧斜方肌上部压痛（+），无放射痛。双侧上肢感觉、运动功能正常，肱二头肌、肱三头肌反射对称引出，Hoffmann征（-）。胸背部T4-T8节段皮肤感觉减退，触觉及痛觉均较对侧迟钝，无束带感。胸椎生理曲度存在，T3-T7棘突无明显压痛，双侧季肋部无压痛，胸廓活动度正常。腰椎活动度正常，双下肢感觉、运动功能正常，膝反射、跟腱反射对称引出，Babinski征（-），直腿抬高试验（-）。四肢肌力均为5级，肌张力正常。

（三）辅助检查评估

1.颈椎X线片（2025年9月10日，我院）：颈椎生理曲度变直，C3-C7椎体边缘骨质增生，C5-C6椎间隙变窄，椎间孔变小，未见椎体滑脱及骨折征象。

2.胸椎X线片（2025年9月10日，我院）：T3-T7椎体边缘轻度骨质增生，椎间隙未见明显狭窄，胸椎生理曲度正常。

3.颈椎MRI（2025年9月11日，我院）：C4-C5椎间盘T2WI信号减低，轻度向后突出，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未见明显异常；C5-C6椎间盘T2WI信号明显减低，向后突出约3mm，压迫硬膜囊及左侧神经根，左侧椎间孔变窄；C6-C7椎间盘T2WI信号减低，轻度向后突出，硬膜囊无明显受压。颈椎管无狭窄，黄韧带无增厚。

4.胸椎MRI（2025年9月11日，我院）：T4-T6椎间盘T2WI信号减低，T5-T6椎间盘轻度向后突出，硬膜囊无明显受压，脊髓信号未见异常。

5.血常规、尿常规、粪常规+潜血：均未见异常。

6.生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均正常；血脂：总胆固醇5.3mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L（正常＜3.4mmol/L）。

7.凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L，均在正常范围。

8.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（四）护理评估总结

通过对患者的全面评估，存在以下主要护理问题：1.慢性疼痛：与颈椎胸椎椎间盘变性、椎旁肌肉紧张及神经根受压有关，表现为颈肩部疼痛VAS评分7分，胸背部麻木。2.睡眠形态紊乱：与疼痛及麻木不适有关，表现为夜间睡眠约4小时，睡眠质量差。3.躯体活动障碍：与颈部疼痛、活动受限有关，表现为颈部活动度下降。4.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗及康复护理知识不了解有关，表现为患者长期保持不良姿势，缺乏正确的颈部保健知识。5.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关，表现为患者对治疗效果存在担忧，情绪略显烦躁。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与优先顺序

根据护理评估结果，确定护理诊断及优先顺序如下：1.慢性疼痛（首要护理问题）；2.睡眠形态紊乱；3.躯体活动障碍；4.知识缺乏；5.焦虑。

（二）护理目标

1.患者颈肩部疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下，胸背部麻木感减轻或消失。2.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠过程中无明显疼痛不适。3.患者颈部活动度