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颈总动脉夹层的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“突发左侧颈部疼痛伴头痛6小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压达180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况不佳（入院前3个月监测血压波动于150-170/90-105mmHg）；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无吸烟、饮酒史。患者职业为办公室职员，近期因工作压力大，经常熬夜加班。

（二）主诉与现病史

患者于入院当日凌晨2时无明显诱因出现左侧颈部持续性胀痛，疼痛程度剧烈，VAS评分8分，伴左侧额颞部放射性头痛，呈搏动性，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力，无言语不清、视物模糊。家属遂陪同至我院急诊，急诊行头颅CT检查示：未见明显出血灶。为进一步明确诊断，急诊以“颈部疼痛原因待查”收入我科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压165/100mmHg（左侧）、162/98mmHg（右侧）。

（三）体格检查

1.一般情况：神志清楚，GCS评分15分，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部检查：头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，乳突区无压痛。左侧额颞部压痛阳性，无叩痛。

3.颈部检查：颈部对称，左侧颈部肌肉紧张，颈动脉走行区可触及轻度震颤，听诊可闻及收缩期吹风样杂音（强度2/6级），右侧颈部未触及震颤及闻及杂音。气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力、肌张力均正常（5级），腱反射对称引出（++），病理反射未引出。感觉系统检查：双侧肢体痛温觉、触觉、位置觉均正常。共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验均稳准。

5.其他系统检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值（INR）1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.1g/L；生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.03ng/ml；D-二聚体：0.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

2.影像学检查：急诊头颅CT（2025-03-1003:30）：脑实质内未见明显出血灶，脑沟、脑回清晰，脑室系统无扩张，中线结构居中。颈动脉超声（2025-03-1009:00）：左侧颈总动脉近分叉处可见内膜剥脱，剥脱内膜将管腔分为真腔和假腔，真腔内径约3.2mm，假腔内径约5.8mm，假腔内可见低速血流信号，CDFI示真腔内血流速度增快（峰速约180-/s），右侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉未见明显异常。头颈部CTA（2025-03-1011:00）：左侧颈总动脉自主动脉弓发出后约2-处开始至颈内动脉起始部可见内膜撕裂，形成夹层，夹层累及长度约5.5-，真腔受压变窄，最窄处内径约2.8mm，假腔内可见少量血栓形成；右侧颈总动脉、头臂干、锁骨下动脉未见明显异常；颅内动脉未见明显狭窄或闭塞。

（五）诊断与病情分级

1.诊断：左侧颈总动脉夹层；高血压病3级（很高危组）；高脂血症。

2.病情分级：根据DeBakey分型，该患者属于Ⅲ型颈总动脉夹层（夹层*局限于颈总动脉及颈内动脉起始部）；根据Stanford分型，属于B型（未累及升主动脉）。患者目前无肢体缺血、脑梗死等并发症，病情相对稳定，但存在夹层x、假腔血栓脱落导致脑栓塞的风险。

（六）入院评估总结

患者为中年男性，有长期高血压病史且控制不佳，近期存在工作压力大、熬夜等诱因，突发左侧颈部疼痛伴头痛，结合颈动脉超声及头颈部CTA检查，明确诊断为左侧颈总动脉夹层。目前患者生命体征基本稳定，但血压仍偏高，左侧颈部可闻及血管杂音，D-二聚体轻度升高，提示夹层可能仍有活动风险。护理评估重点关注患者疼痛程度、血压控制