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颈总动脉假性动脉瘤破裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，56岁，因“颈部外伤后肿胀、疼痛伴活动性出血2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制情况自述尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、输血史及药物过敏史。吸烟30年，每日20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院前1日有饮酒史。

（二）入院病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏122次/分，呼吸24次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安。

2.专科查体：颈部右侧可见一约5-×4-肿胀包块，质软，压痛明显，包块表面皮肤破损，有活动性鲜血涌出，出血量约200ml/h。颈部活动受限，右侧颈动脉搏动减弱，左侧颈动脉搏动正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无肢体活动障碍及感觉异常。

3.辅助检查：急诊血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白82g/L，血小板计数150×10?/L；凝血功能示凝血酶原时间13.5s，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.0g/L；血生化示血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血糖6.8mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L；心电图示窦性心动过速，ST-T段无明显异常。

4.影像学检查：急诊颈部CT血管造影（CTA）示右侧颈总动脉分叉处可见一大小约4.8-×3.6-的假性动脉瘤，瘤体与颈总动脉主干相通，破口直径约0.8-，周围可见血肿形成，右侧颈内、颈外动脉显影尚可，左侧颈总动脉及其分支未见异常。

（三）诊断与病情分级

根据患者外伤史、临床表现及辅助检查，入院诊断为：1.右侧颈总动脉假性动脉瘤破裂；2.失血性休克；3.高血压病3级（很高危组）。病情分级为极危重，需立即行抢救治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.组织灌注不足与颈总动脉假性动脉瘤破裂导致大量失血有关。

2.有窒息的风险与颈部血肿压迫气道、血液误吸有关。

3.有感染的风险与皮肤黏膜破损、开放性伤口、侵入性操作有关。

4.疼痛与颈部血肿压迫、组织损伤有关。

5.焦虑与恐惧与突发疾病、病情危急、担心治疗效果有关。

6.知识缺乏与对颈总动脉假性动脉瘤疾病认知不足、缺乏术后康复知识有关。

7.有再出血的风险与动脉瘤破口未闭合、血压波动、凝血功能异常有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院24小时内）：（1）生命体征平稳，血压维持在90-120/60-80mmHg，脉搏80-100次/分，呼吸18-22次/分，血氧饱和度≥95%；（2）颈部出血得到有效控制，出血量＜50ml/h；（3）气道保持通畅，无窒息发生；（4）患者疼痛评分降至4分以下。

2.中期目标（住院期间）：（1）血红蛋白水平逐渐恢复至100g/L以上，休克症状纠正；（2）颈部伤口愈合良好，无感染征象（体温正常，白细胞计数及中性粒细胞比例正常，伤口无红肿、渗液）；（3）患者焦虑恐惧情绪缓解，能积极配合治疗护理；（4）未发生再出血等并发症。

3.长期目标（出院时）：（1）患者及家属掌握颈总动脉假性动脉瘤的相关知识及术后康复注意事项；（2）血压控制在目标范围（140/90mmHg以下）；（3）患者生活自理能力恢复，能按时复诊。

三、护理过程与干预措施

（一）急诊抢救期护理（入院0-6小时）

1.抗休克治疗护理：立即建立两条外周静脉通路及一条中心静脉通路（右侧颈内静脉），快速补液扩容。遵医嘱输注平衡盐溶液1500ml、羟乙基淀粉500ml，同时申请同型红细胞悬液4U、血浆400ml。密切监测生命体征变化，每15分钟测量一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，并记录于抢救记录单。动态监测血常规、凝血功能、血生化指标，根据检查结果调整补液及输血方案。患者入院后1小时血压升至95/60mmHg，脉搏110次/分；入院后3小时血压升至110/70mmHg，脉搏95次/分，四肢末梢转暖，烦躁症状缓解。

2.出血控制护理：立即用无菌纱布压迫颈部出血点，力度以能控制出血又不影响远端血液循环为宜，避免过度压迫导致脑组织缺血。协助医生进行颈部伤口初步清创包扎，使用止血材料覆盖创面。密切观察伤口出血量、颜色及性质，每30分钟更换一次敷料并记录出血量。同时遵医嘱静脉输注止血药物（氨甲环酸0.5g）。

3.气道管理：患者取平卧位，头偏向左侧，避免血液流入气道。给予鼻导管吸氧3L/min，密