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颈总动脉狭窄的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“反复头晕伴右侧肢体麻木3月余，加重1周”于2025年7月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现头晕，呈阵发性，伴右侧上肢及下肢麻木感，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，头晕发作频率增加至每日2-3次，持续时间延长至15-20分钟，右侧肢体麻木感明显加重，偶伴无力感，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“颈总动脉狭窄”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往有高血压病史10年，最高血压达160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”降糖治疗，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在9.0-10.0mmol/L；高脂血症病史5年，未规律服药及监测血脂。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。适龄结婚，配偶及子女均体健。家族中父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

（三）身体评估

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高172-，体重78kg，BMI26.3kg/m2。神志清楚，精神尚可，言语清晰，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。双侧颈动脉搏动可触及，左侧颈动脉听诊区可闻及轻度收缩期杂音。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，右侧上肢肌力4级，右侧下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，双侧肢体肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，巴宾斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。右侧肢体痛觉、触觉较左侧稍减退，位置觉、运动觉正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.3mg/L。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L。空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。血脂：总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

2.影像学检查：颈动脉超声（2025年7月14日，门诊）：左侧颈总动脉分叉处可见混合回声斑块，大小约12.5mm×3.8mm，管腔狭窄率约65%；右侧颈总动脉未见明显斑块，管腔未见狭窄；双侧颈内动脉、颈外动脉未见明显异常。头颅CT（2025年7月14日，门诊）：脑实质内未见明显出血灶，脑沟、脑回稍增宽，脑室系统未见明显扩张。头颅MRI+MRA（2025年7月15日，入院后）：脑内散在缺血灶，左侧颈总动脉分叉处狭窄，狭窄率约68%，符合颈总动脉狭窄改变；双侧大脑前、中、后动脉及其分支走行尚可，未见明显狭窄或闭塞。心电图（2025年7月15日，入院后）：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声（2025年7月16日，入院后）：左心室舒张功能减退，射血分数62%，各心腔大小正常，各瓣膜未见明显异常。

（五）病情诊断与分型

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.左侧颈总动脉狭窄（中度，狭窄率65%-68%）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.混合型高脂血症；5.脑内散在缺血灶。颈总动脉狭窄根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）分型，该患者狭窄率65%-68%，属于中度狭窄（50%-69%）。

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