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胫腓干动脉瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，因“发现右小腿肿胀伴间歇性疼痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压达180/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L；有吸烟史40年，平均20支/天，未戒烟。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右小腿肿胀，呈持续性，活动后加重，休息后可稍缓解，伴间歇性疼痛，疼痛性质为胀痛，夜间明显，无麻木、发凉感，无皮肤颜色改变。自行外敷“活血化瘀”药膏（具体不详），症状无明显改善。1周前上述症状加重，右小腿肿胀明显加剧，疼痛频率增加，休息时亦有疼痛，行走距离缩短至50米即需止步休息，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行右下肢血管超声检查提示：右胫腓干动脉*局部扩张，最大直径约1.8-，考虑动脉瘤形成，伴附壁血栓形成。门诊以“右胫腓干动脉瘤”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠欠佳（夜间因疼痛影响睡眠），大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压1x/85mmHg，身高170-，体重75kg，BMI25.9kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右小腿明显肿胀，周径（膝下10-处）较左小腿增粗4-，皮肤张力增高，皮温较左侧稍高，无发红、发绀。右胫腓干动脉走行区可触及一约2.0-×1.5-大小的搏动性肿块，质地中等，边界欠清，活动度差，按压时疼痛明显，可闻及血管杂音。右足背动脉搏动减弱（+），左足背动脉搏动正常（+++）。右下肢感觉正常，踝关节活动自如，肌力V级。双侧Homans征阴性，直腿抬高试验阴性。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）；生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.2μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L；空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

2.影像学检查：右下肢血管超声（2025年3月10日，门诊）：右胫腓干动脉距腘窝下约5-处*局部扩张，最大内径1.8-，壁上可见低回声附壁血栓，范围约0.8-×0.5-，彩色多普勒显示瘤体内血流信号紊乱，呈涡流状，远端胫前、胫后动脉血流速度稍减慢，阻力x增高。下肢CT血管造影（CTA）（2025年3月11日）：右胫腓干动脉近端*局限性动脉瘤形成，大小约1.9-×1.7-，瘤腔内可见少量附壁血栓，右侧腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及腓动脉未见明显狭窄或闭塞，左侧下肢动脉未见异常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）疾病诊断与分期

根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.右胫腓干动脉瘤（合并附壁血栓形成）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病；4.血脂异常。根据Fontaine分期，该患者右下肢缺血处于Ⅱb期（间歇性跛行距离＜200米）。

（六）评估总结

患者为老年男性，存在高血压、糖尿病、血脂异常、长期吸烟等多种动脉粥样硬化危险因素，此次因右胫腓干动脉瘤合并附壁血栓形成入院。目前患者主要问题为右小腿肿胀、间歇性疼痛，影响睡眠及行走功能；同时存在血糖、血压、血脂控制不佳的情况，增加了手术风险及术后并发症的发生概率。护理过程中需重点关注患者疼痛管理、肿胀护理、血压血糖血脂控