抗菌药物临床合理应用管理实施细则.docxVIP

抗菌药物临床合理应用管理实施细则

一、总则

1.制定依据与目的

为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，依据《抗菌药物临床应用管理办法》《处方管理办法》《医院感染管理办法》等有关法律法规和规章，制定本实施细则。本细则旨在通过建立健全抗菌药物临床应用管理体系，完善工作机制，明确管理责任，落实管理要求，推进抗菌药物临床合理应用。

抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。医疗机构应当根据本机构功能、任务、规模，设置相应的抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员，负责本机构抗菌药物临床应用管理。医疗机构应当建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系，加强对医师和药师的培训，提高抗菌药物临床应用水平。

2.适用范围与定义

本细则适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。抗菌药物临床应用管理包括抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和评价等全过程管理。

抗菌药物临床应用管理目标

医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下。接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于30%。对接受特殊使用级抗菌药物治疗的患者，抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

二、组织管理与职责

1.管理组织体系

医疗机构应当设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师等组成。抗菌药物管理工作组下设办公室，负责日常工作。医疗机构应当明确抗菌药物管理工作组及其办公室的职责，并配备相应的专职或兼职工作人员。

医疗机构抗菌药物管理工作组职责包括：贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施；制定本机构抗菌药物供应目录和处方集；对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息；对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育等。

抗菌药物管理工作组职责分工

部门

主要职责

工作要求

考核指标

责任人

医务部门

组织协调、医师管理

制定制度、培训考核

使用率达标

医务科长

药学部门

药品管理、处方点评

采购供应、合理用药

处方合格率

药剂科长

感染科

感染诊治、技术指导

会诊咨询、方案制定

会诊及时率

感染科主任

微生物室

病原检测、药敏试验

检验准确、报告及时

送检率达标

检验主任

院感科

感染控制、耐药监测

监测预警、防控措施

感染率控制

院感科长

护理部

用药护理、标本留取

规范操作、配合治疗

操作合格率

护理部主任

2.专业技术队伍

医疗机构应当配备感染性疾病专业医师，负责对各类感染性疾病的诊断治疗，提供专业技术支持。配备临床药师，参与临床药物治疗工作，对抗菌药物临床应用进行技术指导。配备临床微生物专业技术人员，负责病原微生物检测工作，开展细菌耐药监测。建立多学科协作机制，共同推进抗菌药物临床合理应用。

感染性疾病医师应当具备感染性疾病诊断和治疗能力，能够正确判断感染病原体，根据病原学检测结果和药物敏感性试验结果合理选用抗菌药物。临床药师应当掌握抗菌药物临床应用相关专业知识，能够参与临床药物治疗，提供用药咨询和用药教育。临床微生物技术人员应当具备病原微生物检测能力，能够及时准确提供病原学检测结果和药物敏感性试验结果。

三、抗菌药物分级管理

1.分级原则与目录

抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三个级别。医疗机构应当根据本机构实际情况，制定抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物是指具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级使用权限

非限制使用级抗菌药物：各级医师均可根据诊断和患者病情开具处方。限制使用级抗菌药物：主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师可使用。特殊使用级抗菌药物