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劳动争议调解仲裁申请书通用模板

一、当事人基本信息

1.申请人信息填写

申请人：[填写姓名]，性别：[男/女]，民族：[填写民族]，出生年月：[XXXX年XX月]，联系电话：[填写手机号码]，身份证号：[填写身份证号码]，户籍地址：[填写详细户籍地址]，现住址：[填写现居住地址]，邮政编码：[填写邮编]。

申请人系[填写用人单位全称]职工，于[XXXX年XX月XX日]入职，担任[填写岗位]工作。劳动合同期限自[XXXX年XX月XX日]至[XXXX年XX月XX日]，最后一期劳动合同签于[XXXX年XX月XX日]。申请人月平均工资为[填写金额]元，工资发放方式为[银行转账/现金发放]，工资发放日期为每月[填写日期]日。

申请人信息表示例

姓名：张三

性别：男

民族：汉

出生年月：1985年3月

联系电话身份证号户籍地址：XX省XX市XX区XX路XX号

现住址：XX市XX区XX小区XX栋XX室

工作岗位：销售经理

入职时间：2018年5月10日

劳动合同期限：2018年5月10日-2023年5月9日

2.被申请人信息填写

被申请人：[填写用人单位全称]，统一社会信用代码：[填写信用代码]，注册地址：[填写工商注册地址]，实际经营地址：[填写实际工作地址]，法定代表人：[填写法人姓名]，职务：[填写法人职务]，联系电话：[填写单位电话]，邮政编码：[填写邮编]。

被申请人属于[填写经济类型，如民营企业/国有企业等]，主营业务为[填写主营业务]。用工人数约为[填写人数]人。本争议事项联系人：[填写HR或负责人姓名]，职务：[填写职务]，联系电话：[填写联系电话]。被申请人在本行政区域内的社会保险登记机构为[填写社保机构名称]。

当事人信息汇总表

信息类别

申请人信息

被申请人信息

核实要求

注意事项

姓名/名称

张三

XX科技有限公司

与身份证/营业执照一致

全称准确无误

证件号码

310101XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

核对有效期

复印件留存

联系地址

现住址

实际经营地址

确保能收到文书

地址变更需告知

联系电话

本人手机

单位有效电话

保持畅通

备用联系方式

主体资格

劳动者

用人单位

劳动关系存续

非法人单位注明

二、仲裁请求事项

1.经济补偿类请求

1.请求裁决被申请人支付违法解除劳动合同赔偿金[填写金额]元（计算方式：月工资[填写金额]元×工作年限[填写年限]年×2倍）；

2.请求裁决被申请人支付拖欠工资[填写金额]元（期间：[XXXX年XX月]至[XXXX年XX月]）；

3.请求裁决被申请人支付未休年休假工资[填写金额]元（应休天数[填写天数]天×日工资[填写金额]元×3倍）；

4.请求裁决被申请人支付加班费[填写金额]元（其中平时加班[填写小时]小时，休息日加班[填写小时]小时，法定节假日加班[填写小时]小时）；

5.请求裁决被申请人支付年终奖[填写金额]元（依据：[填写发放依据]）。

上述第1-5项金额合计人民币[填写总金额]元。经济补偿计算依据详见《劳动合同法》第四十六条、第四十七条、第八十七条及相关司法解释。工资标准以劳动者离职前十二个月平均工资为准，加班费计算参照《劳动法》第四十四条规定。

2.社会保险类请求

6.请求裁决被申请人为申请人补缴[XXXX年XX月]至[XXXX年XX月]期间的社会保险（养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险）；

7.请求裁决被申请人支付未缴纳社会保险造成的损失[填写金额]元（其中医疗费报销损失[填写金额]元，失业保险金损失[填写金额]元等）；

8.请求裁决被申请人出具解除劳动合同证明，办理档案和社会保险关系转移手续；

9.请求裁决被申请人支付工伤待遇[填写金额]元（根据工伤认定结论和劳动能力鉴定结论计算）；

10.请求裁决被申请人支付生育津贴[填写金额]元（依据生育保险相关规定）。

社会保险诉求需提供社保部门出具的参保证明、未缴费证明等材料。补缴社会保险不属于仲裁受案范围的，应注明请求裁决被申请人赔偿未缴纳社会保险造成的损失。出具离职证明诉求应明确具体内容要求。

仲裁请求计算示例

违法解除赔偿金：月工资8,000元×5.5年×2=88,000元；拖欠工资：2019年6月-8月工资24,000元；未休年假工资：应休10天×300元/天×2=6,000元；平时加班费：100小时×40元/小时×1.5=6,000元；休息日加班：50小时×40元/小时×2=4,000元；社会保险损失：医疗费5,000元+失业保险金12,000元=17,000元；合计：88,000+24,000+6,000+6,000+4,000+17,000=145,000元。

三、事实与