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痉挛性四肢瘫痪患者护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，因“外伤后四肢活动障碍伴言语不清1月余”于2025年3月10日入院。患者1月余前因高处坠落致头部及颈部外伤，当即出现意识丧失，呼之不应，被紧急送往当地医院就诊。急诊行头颅CT示：脑挫伤伴蛛网膜下腔出血；颈椎MRI示：C3-C5椎体骨折伴脊髓损伤（ASIA分级A级）。急诊行“颈椎骨折切开复位内固定术”，术后予脱水、止血、营养神经等对症治疗，患者意识逐渐清醒，但仍遗留四肢活动障碍、言语不清，为求进一步康复护理入我院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。否认烟酒不良嗜好，已婚，育有一子，家庭关系和睦，家属对患者病情重视，护理配合度高。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.意识与精神状态：患者意识清楚，GCS评分15分，精神尚可，情绪略显焦虑，对自身病情有一定认知，能通过简单手势及单音节词与医护人员沟通。

3.神经系统评估：

（1）运动功能：四肢肌张力增高，呈痉挛性瘫痪。左侧上肢肩肘腕关节主动活动不能，被动活动时阻力明显增加；右侧上肢肩肘腕关节可轻微主动活动，肌力1级；双下肢髋膝踝关节主动活动不能，被动活动阻力显著增高，肌力0级。Ashworth分级：左上肢3级，右上肢2级，双下肢3级。

（2）感觉功能：双侧颈5以下痛觉、温度觉、触觉均减退，左侧较右侧明显。

（3）反射功能：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均亢进，双侧Babinski征阳性，Chaddock征阳性。

（4）言语功能：言语不清，构音障碍，仅能发出“啊”“哦”等单音节词，无法进行连贯交流。

（5）吞咽功能：吞咽困难，饮水试验4级，进食流质食物时出现呛咳。

4.呼吸系统评估：呼吸平稳，胸廓活动度可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。自主咳嗽反射减弱，痰液不易咳出。

5.循环系统评估：心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，足背动脉搏动可。

6.消化系统评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，3-4次/分。入院前3天未解大便，有便秘史。

7.泌尿系统评估：留置导尿管，尿液清亮，呈淡黄色，24小时尿量约1800ml。尿常规检查示：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-）。

8.皮肤黏膜评估：全身皮肤完整，无破损、压疮。骶尾部、双侧肩胛部、足跟部皮肤颜色正常，皮温适中，无红肿、硬结。

9.辅助检查：

（1）血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L。

（2）血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。

（3）头颅CT（2025年3月8日，外院）：脑挫伤较前吸收，蛛网膜下腔出血基本吸收。

（4）颈椎MRI（2025年3月9日，外院）：C3-C5椎体骨折术后改变，脊髓信号较前无明显变化，未见明显水肿。

（5）肌电图（2025年3月9日，外院）：双侧上下肢神经源性损害，运动单位电位减少，波幅降低，传导速度减慢。

（三）护理问题评估

根据患者入院时的评估情况，结合护理专业知识，提出以下主要护理问题：

1.躯体活动障碍：与脊髓损伤导致四肢痉挛性瘫痪有关。

2.言语沟通障碍：与脑损伤导致构音障碍有关。

3.吞咽困难：与脑损伤及神经肌肉功能障碍有关。

4.有窒息的风险：与吞咽困难、咳嗽反射减弱有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍、*局部皮肤受压有关。

6.便秘：与长期卧床、活动减少、胃肠蠕动减慢有关。

7.焦虑：与疾病预后不确定、生活自理能力丧失有关。

8.知识缺乏：与患者及家属对疾病康复知识、护理方法不了解有关。

二、护理计划与目标

（一）总体护理目标

通过全面、系统的护理干预，有效改善患者的肢体痉挛状态，提高肢体活动能力；促进言语及吞咽功能恢复；预防窒息、压疮、便秘等并发症的发生；缓解患者焦虑情绪，提高患者及家属对疾病的认知和护理配合度，最大限度地提高患者的生活质量，为患者回归家庭和社会打下基础。

（二）具体护理目标与措施计划

1.躯体活动障碍

（1）短期目标（1周内）：患者四肢肌张力较前有所降低，Ashworth分级各肢体下降1级；能配合完成被动肢体活动，每日被动活动时间累计达120分钟。

（2）中期目标（1个月内）：右侧上肢肌力提升至2级，能完成肩肘腕关节的部分主动活动；双下肢肌力提升至1级，能出现轻微