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心血管内科临床药师培训大纲（三篇）

教案一：课题名称

心力衰竭药物治疗管理——指南解读与个体化用药方案设计

一、教学目标

知识与技能

面向心血管内科临床药师，能掌握《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》核心药物治疗原则，指南要点覆盖率≥90%

学会运用金三角方案（ACEI/ARB/ARNI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂）制定个体化用药方案，方案合理率≥85%

理解心力衰竭合并症（糖尿病、肾功能不全）的药物调整策略，策略应用完整率≥70%

过程与方法

通过指南解构→病例推演→用药实战的路径，建立指南落地—病情评估—方案优化的临床思维链

运用心力衰竭用药评估表药物相互作用矩阵强化训练，通过药学查房模拟提升实践能力

情感态度与价值观

建立精准用药是心力衰竭治疗基石的专业意识，主动排查用药隐患的学员≥80%

培养关注细节、动态调整的临床思维习惯

二、教学重点与难点

重点

①解析金三角药物的启动时机与剂量滴定方法（如美托洛尔从1/8剂量开始滴定）

②理解利尿剂抵抗的处理策略（襻利尿剂联合应用、托伐普坦的临床选择）

难点

①辨析ACEI与ARB/ARNI的适用人群差异（如ARB用于ACEI不耐受患者）

②掌握肾功能不全患者的地高辛剂量调整方法（根据肌酐清除率计算给药间隔）

三、教学方法

指南分析法、病例研讨法、模拟查房法

教学准备

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》、典型心力衰竭病例集、药学监护记录单

四、教学过程

（一）心衰治疗导入（10分钟）

病例冲击

播放心力衰竭患者抢救视频：为什么同样是心衰，有的患者用呋塞米无效？药物治疗如何做到因人而异？

即时互动：学员分享临床遇到的心力衰竭用药难题（如低血压患者能否使用ACEI）

理论初触

精读指南第三章《药物治疗》：射血分数降低的心衰（HFrEF）应尽早使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂，形成金三角方案，以降低死亡率和再住院率。

（二）指南解构工坊（35分钟）

金三角显微镜（15分钟）

三维解析：

药物类别

作用机制

启动条件

剂量调整要点

ACEI

抑制RAAS系统

LVEF≤40%，无禁忌症

每2周倍增至目标剂量

β受体阻滞剂

抑制交感神经激活

体重稳定、无液体潴留

清晨静息心率55-60次/分为宜

MRA

抑制醛固酮逃逸

NYHAⅡ-Ⅳ级患者

血钾＞5.0mmol/L停用

错误诊所：对比ACEI首剂低血压的预防措施（先停用利尿剂、小剂量起始）

利尿剂策略站（12分钟）

阶梯治疗法：

轻度水肿：氢氯噻嗪25mgqd

中重度水肿：呋塞米20-40mgivbid

利尿剂抵抗：呋塞米+螺内酯+托伐普坦联合

案例推演：分析慢性心衰患者长期使用呋塞米后疗效下降的处理方案

合并症处理坊（8分钟）

小组讨论：心衰合并糖尿病患者能否使用β受体阻滞剂？（引导关注选择性β1受体阻滞剂的应用）

金句提炼：心衰治疗不是堆药，是让每类药物在最合适的时机发挥最大作用

（三）用药实战课堂（20分钟）

指南考核赛

分组任务：根据患者病历（LVEF35%，血肌酐120μmol/L）制定金三角启动方案，讲师评分

模拟查房秀

情景模拟：扮演临床药师参与心衰患者药学查房，重点关注地高辛浓度监测与剂量调整

相互作用坊

分析胺碘酮与地高辛联用的药物相互作用，制定监测方案（建议地高辛剂量减半并每周测浓度）

（四）互动交流：心衰用药诊所（15分钟）

问题1：血压低的心衰患者能不能用ACEI？（预留8分钟）

引导话术：想想血压低的原因与药物选择

参考答案：

生1：不能用，会降血压

生2：分情况！收缩压90-100mmHg可谨慎启动小剂量ACEI（如卡托普利6.25mgtid），密切监测血压；＜90mmHg优先使用ARNI（沙库巴曲缬沙坦），它有独特的双通道作用，降压幅度更小

问题2：螺内酯和呋塞米能长期联用吗？（预留7分钟）

参考答案：

生1：可以，增强利尿

生2：需警惕高血钾！联用期间每周查电解质，血钾＞5.0mmol/L停用螺内酯，就像开车时同时踩油门和刹车，必须盯着仪表盘（血钾）别超速

五、课本讲解（教材节选）

原文内容

《心力衰竭合理用药指南》第二版：醛固酮受体拮抗剂（MRA）可降低心衰患者死亡率，但需注意血钾监测，eGFR＜30ml/min/1.73m2时禁用。β受体阻滞剂应在血流动力学稳定后启动，优先选择琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等高选择性药物。

知识点分析

证据等级：MRA的获益基于RALES和EMPHASIS-HF研究，体现循证医学思维

临床细节：高选择性