家庭经济困难学生申请表 (5).docx

家庭经济困难学生申请表

学校：所属院系：

所在年级：班级：学号：

基本情况

姓名

性别

籍贯

民族

出生年月

家庭人口

就读院校

身份证号

联系方式

家庭通讯地址

详细通讯地址

邮政编码

家长联系方式

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作单位

职业

年收入(元)

健康状况

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生：口是口否；最低生活保障家庭学生：口是口否

贫困供养学生：口是口否；孤残学生：口是口否；烈士子女：□是口否

家庭经济困难残疾学生及残疾子女：口是口否

影响家庭经济状况

有关信息

家庭人均年收入元

家庭遭受自然灾害情况或意外情况：

家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情况：

家庭成员失业情况/欠债情况：

其他情况：

个人承诺

承诺内容：

学生本人

(或监护人)签字

备注：

承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，若有虚假，愿承担相应责任”。