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静脉受压的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“左下肢肿胀、疼痛1周，加重伴皮肤温度升高3天”于2025年3月10日收入我院血管外科。患者既往有高血压病史12年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦氨氯地平片80mg/5mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“格列齐特缓释片60mgqd”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.5mmol/L；有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史5年，2022年行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉植入1枚支架），术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd”“氯吡格雷片75mgqd”“瑞舒伐他汀钙片10mgqn”。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现左下肢肿胀，以小腿为主，伴轻度胀痛，活动后加重，休息抬高患肢后症状稍缓解，未予重视。3天前上述症状加重，左下肢肿胀蔓延至大腿，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间难以入眠，同时发现左下肢皮肤温度较右侧升高，无皮肤颜色改变，无麻木、感觉异常，无胸闷、气促，无胸痛、咯血。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行左下肢血管超声检查提示：左下肢深静脉血栓形成（gu静脉、腘静脉、胫后静脉），静脉受压明显，血流信号减弱。门诊以“左下肢深静脉血栓形成、静脉受压”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如。

专科检查：左下肢明显肿胀，自腹gu沟以下至足背均肿胀，左大腿周径（髌骨上缘15-处）为52-，右侧为45-；左小腿周径（髌骨下缘10-处）为38-，右侧为32-。左下肢皮肤温度较右侧升高约1.5℃，皮肤颜色潮红，无发绀、花斑，皮肤张力增高，按压胫前皮肤可见凹陷性水肿，凹陷恢复时间约5秒。左下肢浅静脉无曲张，左gu三角区、腘窝处压痛明显，腓肠肌挤压痛阳性。左足背动脉搏动可触及，搏动强度与右侧基本一致，左下肢感觉正常，运动功能良好，病理反射未引出。右侧下肢无肿胀、压痛，皮肤温度正常，动脉搏动良好。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，红细胞计数4.5×10/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）4.8g/L，D-二聚体3.5mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。生化检查：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，总胆红素（TBIL）15.2μmol/L，直接胆红素（DBIL）5.8μmol/L，间接胆红素（IBIL）9.4μmol/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）6.2mmol/L，尿酸（UA）350μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，葡萄糖7.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.8%。血脂：总胆固醇（TC）5.2mmol/L，甘油三酯（TG）1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L。

2.影像学检查：左下肢血管超声（2025年3月10日，门诊）：左gu静脉、腘静脉、胫后静脉管腔内可见低回声充填，探头加压管腔不能完全闭合，彩色多普勒血流显像示上述静脉内血流信号明显减弱，血流速度减慢，提示左下肢深静脉血栓形成，静脉受压。腹部超声（2025年3月11日）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，未见明显占位性病变；胆囊不