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病历质量监控评价标准

一、病历书写基本规范要求

（一）内容真实

病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程，严禁任何形式的虚构、篡改或隐瞒。医师应如实记录自己询问、检查所得的资料以及患者的陈述，确保病历内容与实际情况相符。例如，在记录患者的症状时，不能为了简化或方便而省略重要信息，如患者描述的疼痛性质为“刺痛”，就应准确记录为“刺痛”，而不能笼统地记为“疼痛”。

（二）格式规范

病历的书写应遵循统一的格式要求。不同类型的病历，如住院病历、门诊病历、急诊病历等，都有各自特定的格式。以住院病历为例，一般应包括首页、入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、护理记录等部分，各部分的内容和排列顺序都有明确规定。医师在书写病历时，要严格按照格式要求进行，确保病历的规范性和完整性。

（三）表述准确

病历中的语言表达应准确、清晰，避免使用模糊、歧义或容易引起误解的词汇和语句。例如，在描述患者的体温时，应准确记录具体的数值，如“体温38.5℃”，而不能写成“体温偏高”。对于医学术语的使用，要确保准确无误，不能随意杜撰或滥用。

（四）字迹清晰

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。字迹要工整、清晰，易于辨认。不得使用草书、篆书等难以识别的字体，避免因字迹不清而导致信息传递错误。如果书写过程中出现错误，应按照规定的方法进行修改，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字迹。

二、门（急）诊病历质量监控评价标准

（一）一般项目

1.患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等信息应填写完整、准确。其中，年龄应写明具体岁数，不能用“成”“幼”等模糊表述；药物过敏史应详细记录过敏药物的名称，如“青霉素过敏”，不能简单写“有药物过敏史”。

2.就诊日期应精确到年、月、日、时，急诊病历还应记录到分钟，以准确反映患者的就诊时间。

（二）主诉

1.主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，应简明扼要，一般不超过20个字。例如，“反复咳嗽、咳痰3年，加重1周”。

2.主诉应能准确反映患者的主要症状或体征，避免使用诊断术语。如不能将主诉写成“冠心病5年”，而应写成“发作性胸痛5年”。

（三）现病史

1.现病史是对患者当前疾病的详细描述，应包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等内容。

2.起病情况应描述是急性起病还是慢性起病，患病时间应精确到天或周。主要症状的特点要详细描述症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间等。例如，对于腹痛患者，应描述腹痛的具体部位（如右上腹、脐周等）、疼痛性质（如绞痛、胀痛、隐痛等）、疼痛程度（如轻度、中度、重度）等。

3.病因与诱因应尽可能明确，如是否与饮食、劳累、情绪等因素有关。病情的发展与演变要记录症状的变化情况，如症状是逐渐加重还是缓解，有无新的症状出现等。

4.伴随症状应详细记录与主要症状相关的其他症状，这对于疾病的诊断和鉴别诊断具有重要意义。例如，咳嗽患者是否伴有发热、咳痰、咯血等症状。

5.诊治经过应记录患者在本次就诊前在外院或本院的诊断、治疗情况，包括做过的检查项目及结果、使用过的药物名称、剂量、疗效等。

（四）既往史

1.既往史应记录患者过去的健康状况和曾患过的疾病，包括传染病史、手术史、外伤史、输血史、预防接种史等。

2.对于曾患过的疾病，应记录疾病的名称、诊断时间、治疗情况及转归。例如，“2015年患肺结核，规律抗痨治疗1年，治愈”。

3.手术史应记录手术的时间、名称、手术医院等信息；外伤史应记录外伤的时间、部位、原因及处理情况；输血史应记录输血的时间、血型、输血量等。

（五）个人史、家族史

1.个人史应记录患者的生活习惯、职业环境、冶游史等。生活习惯包括吸烟、饮酒情况，如“吸烟20年，20支/日；饮酒10年，白酒约100g/日”。职业环境应记录患者的工作性质、是否接触有害物质等。冶游史对于某些传染病的诊断有重要意义，应如实记录。

2.家族史应记录患者家族中有无遗传性疾病、传染性疾病等。如家族中有无高血压、糖尿病、肿瘤等疾病的患者，以及患者与患病亲属的关系。

（六）体格检查

1.体格检查应记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）及与疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。生命体征应准确记录具体数值，如“体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg”。

2.对于阳性体征，应详细描述其部位、性质、程度等。例如，腹部触诊发现包块，应记录包块的位置（如右下腹）、大小（如5cm×4cm）、质地（如质硬）、活动度（如可活动）等。

（七）辅助检查

1.应记录本次就诊前患者做过的相