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2025年医院依法执业自查工作报告

2025年，我院严格落实《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全管理办法》等法律法规要求，围绕“机构资质合规、人员执业规范、诊疗行为合法、安全管理到位”四大核心，由医务科、质控办、院感科、药学部、信息中心等多部门组成专项自查组，通过系统数据调取、现场核查、病历处方抽查、人员访谈等方式，对全院28个临床科室、8个医技科室及行政职能部门开展全覆盖依法执业自查工作。本次自查覆盖2025年1月至11月期间的执业活动，重点聚焦机构与人员资质、诊疗行为规范、药械管理、院感防控、医疗质量安全、信息安全及患者权益保护七大领域，共形成自查记录42份，发现问题6类23项，已完成整改21项，2项限期12月底前整改完毕。现将具体情况报告如下：

一、机构与人员资质管理情况

（一）机构资质方面，我院《医疗机构执业许可证》（登记号：XXXXXX）有效期至2028年6月，诊疗科目与核准内容完全一致，无超范围执业情况。2025年新增“互联网医院”诊疗科目已完成备案，相关信息同步更新至国家医疗机构登记信息系统。下设社区卫生服务站、体检中心等分支机构均持有有效《医疗机构执业许可证》，本年度未发生地址、名称、法定代表人变更事项。

（二）人员资质方面，全院在岗卫生技术人员1268名（其中医师423名、护士687名、药师82名、技师76名），均持有相应执业资格证书，注册信息与实际执业地点一致。通过“医师电子化注册系统”核查，423名医师中35名存在多点执业情况，均已完成主执业机构备案及第二执业机构备案，备案信息与实际执业科室匹配。护士均取得护士执业证书并注册，未发现未取得执业证书人员单独从事护理工作现象。药学部82名药师中，临床药师15名均具备临床药师培训证书；检验、影像等技术人员均持有相关专业技术资格证书，大型医用设备（如MRI、DSA）操作人员均取得《大型医用设备使用人员上岗证》。

（三）重点排查非卫生技术人员从事诊疗活动问题，通过核对人事档案与岗位说明书，行政后勤岗位人员均未参与门诊坐诊、病房查房、手术操作等诊疗行为，仅在授权范围内参与辅助性工作（如导诊、检查登记）。

二、诊疗行为规范情况

（一）病历书写与管理。抽查2025年1-10月门诊病历300份（其中电子病历285份、手写病历15份）、住院病历200份（涵盖内科、外科、妇产科、儿科等8个重点科室），总体合格率97.5%。存在问题主要集中在：3份门诊病历未及时完成电子签名（已督促医师当日补签）；2份住院病历术后首次病程记录未在术后6小时内完成（涉及2名低年资医师，已进行专项培训并纳入科室质控考核）；5份病历中患者知情同意书签署不全（主要为特殊检查、特殊治疗同意书，已完善电子病历系统提示功能，未签署同意书无法提交病历）。

（二）处方与用药管理。抽取门诊处方1000张、住院医嘱500份，按照《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》进行点评。门诊处方合格率98.2%，问题处方18张（其中超说明书用药8张，均有循证医学依据并经科主任审批；诊断与用药不符2张，已联系医师核实后修改；处方后记缺项8张，已加强收费处核对环节）。住院医嘱方面，抗菌药物使用强度（AUD）为38.5DDDs，较2024年同期下降2.3DDDs，符合国家卫健委《抗菌药物临床应用管理办法》要求；未发现无指征使用糖皮质激素、肿瘤靶向药物现象，特殊使用级抗菌药物使用率控制在7.8%（目标值≤8%）。

（三）手术与有创操作管理。核查2025年1-11月手术记录1823台（其中三级以上手术678台），所有手术均执行分级管理制度，手术医师资质与手术级别匹配率100%。术前讨论制度落实到位，急诊手术均在术后24小时内补记讨论记录；手术安全核查执行率100%，通过麻醉信息系统与电子病历系统对接，实现“患者身份-手术部位-手术方式”三重核对电子化留痕。1例四级手术因设备临时故障取消，已按《手术安全事件报告制度》上报医务科并记录备案。

（四）危急值管理。2025年1-11月共触发危急值报告1276例次（检验危急值1082例、影像危急值194例），通过LIS系统与HIS系统对接，实现危急值自动弹窗提醒。核查发现，2例检验危急值（血钾6.8mmol/L、血小板20×10^9/L）未在10分钟内反馈临床科室（因检验人员操作失误未及时发送），已对责任人员进行批评教育并调整系统自动发送功能，确保危急值生成后5分钟内推送至主管医师手机端。

三、药械管理情况

（一）药品管理方面，严格执行《药品管理法》及《医疗机构药事管理规定》，所有药品均从具有合法资质的供应商采购（本年度供应商资质审核8家，均符合GSP要求）。麻醉药品、第一类精神药品实行“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记），2025年共使用