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病历书写及基本规范与管理制度

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它不仅是临床医疗工作过程的全面记录，也是医疗、教学、科研、管理以及法律事务等的重要资料。为了提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。

病历书写基本规范

一般要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

门（急）诊病历书写规范

门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

住院病历书写规范

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录的要求及内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、书写入院记录的医师签名等。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

病历书写管理制度

病历书写责任制度

经治医师是病历书写的第一责任人，必须按照规定的格式和内容及时、准确、完整地书写病历。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医师有指导下级医师书写病历的责任，对下级医师书写的病历应当及时进行审查、修改和补充。

病历质量监控制度

医疗机构应当建立病历质量监控组织，负责对病历书写质量进行检查和评估。病历质量监控组织定期对病历进行检查，检查内容包括病历书写的格式、内容、字迹、修改等是否符合规范要求，病历的真实性、准确性、完整性和及时性等。对检查中发现的问题，及时反馈给相关医师，并督促其进行整改。对病历书写质量优秀的医师进行表彰和奖励，对病历书写质量差的医师进行批评教育和培训。

病历保管制度

医疗机构应当按照《医疗机构病历管理规定》的要求，妥善保管病历。住院病历由医疗机构负责保管，门（急）诊病历可以由医疗机构保管，也可以由患者自行保管。医疗机构应当建立病历档案室，配备必要的设施和设备，确保病历的安全和完整。病历档案室应当定期对病历进行清理和归档，按照年份、科室、患者姓名等进行分类存放，便于查找和使用。医疗机构应当严格病历借阅制度，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。

病历复印制度

医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构。医疗