慢病随访表体检表注意事项.docxVIP

随访表

a姓名、编号、随访日期自动生成的

b随访方式：一年至少4次面对面随访，所以随访表中的随访方式至少4次门诊或家庭随访，对于首次或连续两次控制不满意增加随访频次的可以电话随访。注意，如果记录不足四次面对面的，可以直接判定为不规范的。

c症状：症状是发现患者是否存在危及情况，血压、血糖控制效果，是否有并发症等的重要内容，很多医生重视不足，记录填写就根据表格填写数字就行了，备选项里面没有，可以文字记录在其它里面。

d体征

血压，

1、认真记录，这里血压的单位是mmHg，数值是收缩压/舒张压，有把110/70写成11/070的。

2、水银柱血压计要以偶数结尾，0、2、4、6、8，电子血压计读数多少就写多少

3、正好压线的血压、血糖值，要慎重填写，例如140、90、150、7.0，因为填的数值关系到下一步工作，所以我建议如果你觉得该患者需要进一步观察，就填高一点，例如142、92、152、7.1（当然不填高一点，这些压线的指标，也是需要进一步管理的），对于你觉得患者到目前水平，已经控制不错的，维持目前水平是可以接受的，建议写低一个刻度，例如138、88、148、6.9等。考核的尺度是死的，如果你写了140/90，按照控制满意来管理，现场八成会扣分，而且没人听你解释。

e体重与体重指数

1、斜线前后分别为目前值和目标值

2、知道体质指数计算方法和超重肥胖判定标准

3、正常体重的人是可以维持目前体重就行了，目标值并不一定非要和目前不一致。

4、超重肥胖必须减重，减重的数量是医患沟通后，符合实际的结果，例如两次随访间隔3月，你要求减20斤，压力可能太大了，建议随访表里面减重3kg以内，年度体检表目标5kg以内。

5、低于正常范围的是需要增重的。

心率正常心率是60-100，过高、过低都需要关注下

f生活方式

1、同减重类似，都是医患沟通结合实际情况给出目标值

2、注意如果目前不吸烟、不饮酒、不运动，记录里也应该填“0”。

3、建议的运动一定要结合实际情况，有的患者糖尿病足很严重了，还建议每天走半小时，每周7天，显然是不合适的。

g心理调整，是根据医生的主观判断填写的

h遵医行为，填的是是否根据医生建议调整生活方式，而不是服药。

i服药依从性规律意思是按照医嘱服药

j药物不良反应如果有需要写明药物名称及不良反应情况

k此次随访分类

1、根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。

2、血压控制满意的标准，一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90mmHg基础上再适当降低，血糖就是低于7.0mmhg，判定相对简单。

3、作为专业医生，如果你认为某位患者，虽然指标未达标，但是根据患者实际情况也觉得是控制满意了，那请将你的意见写在后面的备注栏。

4、关注随访表之前填写的症状和药物不良反应，有的这两个地方写了很多，还判定为控制满意，是错误的。

l用药情况按实际情况填写，注意其他长期服用的处方药

m转诊

1、首次血压或血糖控制不满意的需要在2周内增加随访频次。

2、连续两次控制不满意需要转诊并2周内增加随访，转诊原因一栏填写：连续两次控制不满意。机构及科别一栏填写：上级医疗机构名称＋科室。强调一定注明原因，上级机构加科室。

3、全年满六次即可，所以推荐的做法是，假如3月30日随访某患者发现控制不满意，这时候对其进行调整生活方式或用药，4月10日（两周内）随访一次，发现仍然控制不满意，即建议转诊，写明转诊原因、机构、科室，4月20日（两周内）在随访一次，不论患者是否遵从医嘱转诊上级医院了，后面都按照正常进度工作，当然该写控制不满意、转诊之类还是要写的，这样全面保证6次随访，其中4次面对面就行了，如果患者能够自己测量血压、血糖，那4.10、4.20的随访可以电话询问，如果患者不能自测那只能面对面。

n下次随访日期根据是否控制满意填写

o随访医生签名必填项

补充糖尿病随访表中

p足背动脉搏动需要真实检查，是真实性判定的一个重要内容。

Q主食（米饭、面粉、边干等淀粉类摄入量）

1、会饮食量计算

糖尿病患者的饮食量计算与正常人是一样的，只是在食物的选择是应与正常人有区别，尽量选择血糖生成指数低的一些食物。

2、例如，某人17.m，简易算法的标