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医疗质量管理办法(2025年版)

第一章总则

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。医疗质量管理是医疗管理的核心，是医疗机构生存与发展的基础，旨在通过科学的管理手段，提高医疗服务的安全性、有效性和合理性。

本办法适用于各级各类医疗机构。医疗机构应当建立健全医疗质量管理体系，不断完善自我管理机制，持续改进医疗质量，保障医疗安全。国家卫生健康委负责全国医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。县级以上地方卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督管理。

第二章组织机构和职责

医疗机构应当设立医疗质量管理专门部门，负责组织实施本机构的医疗质量管理工作。二级以上医院应当设置独立的医疗质量管理部门，其他医疗机构应当配备专（兼）职人员负责医疗质量管理工作。

医疗质量管理部门的主要职责包括：贯彻执行相关法律法规、规章、诊疗规范、技术标准等；制定并实施本机构医疗质量管理制度、规范和标准；组织开展医疗质量监测、预警、分析、反馈和评估等工作；对医疗质量管理中存在的问题提出整改措施，并跟踪落实；组织开展医疗质量教育和培训等。

医疗机构应当成立医疗质量管理委员会，由医疗机构主要负责人担任主任委员，相关职能部门负责人和临床、医技科室负责人组成。医疗质量管理委员会的主要职责是：审定本机构医疗质量管理制度、规范和标准；分析本机构医疗质量状况，提出改进措施和意见；对重大医疗质量问题进行讨论和决策；监督、指导医疗质量管理部门的工作等。

临床、医技科室应当设立医疗质量管理小组，由科室负责人任组长，成员包括科室医疗质量管理员和相关人员。医疗质量管理小组负责落实本科室的医疗质量管理工作，制定本科室的医疗质量工作计划和措施，定期对本科室的医疗质量进行检查和评估，及时发现和解决医疗质量问题。

第三章医疗质量管理制度

首诊负责制度

首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作负责到底。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或收住院治疗；对诊断不明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

三级查房制度

医疗机构应实行科主任（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）、主治医师和住院医师三级查房制度。科主任查房每周至少12次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。查房内容包括对新入院患者进行诊断、制定治疗方案；对急、危、重患者进行重点检查和处理；对疑难病例进行讨论和分析等。

会诊制度

会诊包括科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科室有关人员参加。科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。全院会诊由科主任提出，经医务部门同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。院外会诊须经医务部门同意，必要时报请卫生健康行政部门批准。

分级护理制度

医疗机构应根据患者病情和生活自理能力，将护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者等；一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者等；二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者等；三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者等。护士应根据不同的护理级别，实施相应的护理措施。

值班与交接班制度

医疗机构应建立健全值班和交接班制度。科室必须安排人员24小时值班，值班人员应坚守岗位，履行职责。值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作，对急、危、重患者应做好床前交接。值班医师负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的处理；对新入院患者进行检查、诊断、治疗并书写入院记录；遇有疑难问题应及时请示上级医师。

疑难病例讨论制度

医疗机构应定期举行疑难病例讨论，对诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的病例进行讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关人员参加。讨论内容包括患者的病史、临床表现、辅助检查结果、诊断和鉴别诊断、治疗方案等。讨论结果应记录在病历中。

急危重患者抢救制度

医疗机构应建立急危重患者抢救流程和应急预案，配备必要的抢救设备和药品。抢救工作应由在场的最高职称医师主持，各级医师应听从指挥，紧密配合。抢救过程中应及时、准确、详细地记录病情变化和抢救措施。对病情复杂、涉及多学科的急危重患者，应及时组织多学科会诊。

术前讨论制度

凡中等以上手术或复杂手术、新开展的手术等，术前必须进行讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，手术医师、麻醉医师、护士