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病历书写与病案首页填写规范考核试题及答案

一、单选题（每题2分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

C.可以使用蓝黑墨水、碳素墨水、纯蓝墨水书写

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

3.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.2

B.4

C.6

D.8

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A.1

B.2

C.4

D.6

6.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

7.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

8.病案首页中，“主要诊断”是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的（）疾病诊断。

A.首要

B.次要

C.伴随

D.所有

9.病案首页中，“出院诊断”填写顺序原则上是（）

A.主要诊断在前，其他诊断在后

B.其他诊断在前，主要诊断在后

C.按照诊断发现的时间顺序填写

D.随意填写

10.下列关于病案首页手术及操作填写的描述，错误的是（）

A.填写手术及操作名称，编码按照《手术操作分类编码》填写

B.手术操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成

C.多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相关的手术

D.手术操作编码可以不填写

11.病案首页中，“出生日期”应填写到（）

A.年

B.年月

C.年月日

D.可不填写

12.病案首页中，“婚姻状况”应填写（）

A.未婚、已婚、离婚、丧偶

B.单身、已婚、离异

C.未婚、有配偶、离婚、丧偶

D.以上都不对

13.病历中“现病史”不包括以下哪项内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.家族遗传病史

D.病情的发展与演变

14.下列关于病程记录的描述，正确的是（）

A.病程记录只需要记录患者病情的变化

B.上级医师查房记录不需要注明上级医师的姓名

C.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成

D.转出记录由转出科室医师在患者转出后完成

15.病案首页中，“职业”应按照（）填写。

A.患者目前所从事的职业

B.患者过去从事过的职业

C.患者家属的职业

D.随意填写

二、多选题（每题3分，共30分）

1.病历书写的基本规则和要求包括（）

A.客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

C.按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名

D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

2.入院记录的内容包括（）

A.一般情况

B.主诉

C.现病史

D.既往史

E.个人史、家族史

3.病程记录的内容包括（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.所采取的诊疗措施及效果

E.医师讨论意见

4.下列关于手术同意书的描述，正确的是（）

A.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书

B.内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等

C.患者或其近亲属签名

D.医师签名

5.病案首页中，“诊断”的填写要求包括（）

A.主要诊断选择原则是对健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断

B.其他诊断按重要性依次填写

C.诊断名称应规范、准确

D.可以使用俗称、简称

6.病案首页中，“手术及操作”填写时应注意（）

A.填写手术及操作名称，编码按照《手术操作分类编码》填写

B.主要手术选择与主要诊断相关的手术

C.手术及操作时间填写手术开始时间

D.多个手术时，按照手术的重要性依次填写

7.病历中“既往史”包括（）

A.既往一般健康状况

B.传染病史

C.预防接种史

D.手术、外伤史

E.输血史

8.下列关于死亡病例讨论记录的描述，正确的是（）

A.死亡病例讨