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病例书写规范(文字版)

一般要求

1.内容真实：病例书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历必须是对患者病情和诊疗过程的真实记录，医生不能主观臆断或虚构病情信息。例如，在记录患者的症状时，要如实描述患者所陈述的感受，不能添加或删减关键信息。

2.格式规范：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。各种表格的填写要规范，字迹清晰，不能随意涂改。如果书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3.时限要求：门（急）诊病历及时书写，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

4.签名要求：病历书写完毕后，应由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

门（急）诊病历书写规范

1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。这些信息有助于医生全面了解患者的基本情况，对于诊断和治疗可能会有一定的参考价值。例如，某些职业可能会导致特定的职业病，了解患者的职业信息有助于医生做出准确的诊断。

2.就诊时间：精确记录就诊的年、月、日、时、分，对于急诊患者尤为重要，这有助于判断病情的发展和评估治疗的及时性。

3.主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉要简明扼要，一般不超过20个字。例如，“咳嗽、咳痰3天”“突发胸痛1小时”等。

4.现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过以及病程中的一般情况等。例如，对于一位因腹痛就诊的患者，现病史应记录腹痛的起始部位、疼痛性质（如隐痛、绞痛、胀痛等）、疼痛程度、是否伴有恶心、呕吐、腹泻等伴随症状，以及是否在其他医院进行过检查和治疗等。

5.既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。了解患者的既往史可以帮助医生判断本次疾病与既往疾病之间的关系，避免使用患者过敏的药物等。

6.个人史、家族史：个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。这些信息对于某些遗传性疾病和与生活习惯相关疾病的诊断有重要意义。

7.体格检查：记录重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。例如，对于一位头痛患者，除了检查头部的情况外，还应检查生命体征、神经系统等方面的体征。

8.辅助检查：记录就诊时已获得的相关检查结果，如实验室检查、影像学检查等。这些检查结果有助于医生进一步明确诊断。

9.诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出初步诊断。诊断应明确、规范，如有多种诊断，应按主次列出。

10.处理意见：包括进一步检查项目、治疗措施（药物治疗应写明药名、剂量、用法等）、建议休息时间、复诊时间等。

住院病历书写规范

入院记录

1.一般项目：同门诊病历，但要求更加详细准确。

2.主诉：同门诊病历要求。

3.现病史：比门诊病历的现病史更加详细，要全面描述疾病的发生、发展过程。对于慢性疾病，要记录疾病的长期演变情况。例如，对于一位糖尿病患者，要记录糖尿病的诊断时间、治疗情况、血糖控制情况以及是否出现过并发症等。

4.既往史、个人史、家族史：要求与门诊病历相同，但内容要更加详尽。例如，在既往史中，对于曾经患过的疾病，要记录疾病的诊断、治疗经过和预后情况。

5.体格检查：要系统、全面地记录患者的身体检查情况，包括生命体征、一般情况、头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等各个部位的检查结果。检查结果要准确、具体，例如，记录肝脏大小要写明肋下几厘米、剑突下几厘米等。

6.辅助检查：记录患者入院前已经进行的相关检查结果，以及入院后立即进行的检查结果。对于重要的检查结果，要注明检查的时间和地点。

7.初步诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出初步诊断。对于一时难以明确诊断的患者，可列出可能的诊断并进行排序。

8.书写医师签名：由书写入院记录的医师签名。

首次病程记录

1.病例特点：将患者的症状、体征、辅助检查等主要特点进行归纳总结，突出重点。例如