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医院管理年督查中存在问题及整改措施

一、医院管理年督查中发现的问题

（一）医疗质量安全方面

1.核心制度执行不到位

-首诊负责制度落实存在漏洞。部分医生在接诊患者时，对不属于本科室范畴的患者，存在推诿现象，未能做到详细询问病史、进行初步检查和诊断，导致患者在不同科室之间来回奔波，延误了病情诊断和治疗。例如，一位腹痛患者到急诊科就诊，急诊科医生简单检查后认为可能是外科问题，直接让患者去外科就诊，而未进一步排查是否存在其他内科疾病的可能。

-三级查房制度落实不严格。上级医师查房次数不足，查房质量不高。有些上级医师只是简单询问患者病情，未进行全面细致的体格检查，对病情分析不够深入，提出的治疗方案缺乏针对性和指导性。而且查房记录不规范，存在内容简单、缺乏对病情变化及调整治疗方案的详细说明等问题。

-会诊制度执行不规范。急会诊不能及时到位，普通会诊存在会诊时间过长的情况。会诊医生有时未仔细阅读病历资料，会诊意见缺乏实用性，对患者的诊断和治疗帮助不大。例如，某科室邀请其他科室会诊，会诊医生在接到会诊通知后，两小时才到达会诊科室，且会诊时未对患者进行详细检查，仅给出了一些模糊的建议。

2.病历书写质量不高

-病历书写不及时。部分医生未能在规定时间内完成病历书写，尤其是出院病历，存在拖延现象，影响了病历的归档和管理。例如，一些手术病历术后首次病程记录未能在术后即时完成，而是在数小时甚至一天后才补写，无法准确反映患者术后的即时情况。

-病历内容不准确、不完整。存在错别字、语句不通顺、数据错误等问题，对患者的病情描述、诊断依据、治疗过程等记录不详细、不准确。比如，在病历中对患者的药物过敏史记录不清，导致在治疗过程中使用了可能引起过敏的药物，给患者带来安全隐患。

-病历涂改现象严重。部分医生随意涂改病历内容，且未按规定进行签名和注明修改日期，破坏了病历的原始性和真实性，一旦发生医疗纠纷，将影响医疗事故的鉴定和处理。

3.医疗技术管理不规范

-新技术、新项目开展缺乏有效的评估和监管。一些医院在开展新技术、新项目前，未对其安全性、有效性、可行性进行充分论证，也未按照规定向相关部门备案。在开展过程中，缺乏对技术应用的质量控制和效果评价，导致部分新技术、新项目未能达到预期的治疗效果，甚至给患者带来了不良后果。

-手术分级管理执行不严。存在超范围手术现象，部分低年资医生在不具备相应手术资质的情况下开展高难度手术，缺乏上级医师的有效指导和监督。例如，一位刚参加工作两年的住院医师独立开展了一台三级手术，由于经验不足，手术过程中出现了严重的并发症。

（二）医院感染管理方面

1.感染防控意识淡薄

-部分医护人员对医院感染防控知识掌握不足，缺乏主动预防感染的意识。在日常工作中，不严格遵守无菌操作原则，如在进行侵入性操作时不戴口罩、帽子，不遵守手卫生规范等。例如，护士在为患者进行静脉输液操作时，未严格按照七步洗手法洗手，增加了患者感染的风险。

-医院管理人员对医院感染管理工作重视不够，未将医院感染防控纳入医院整体发展规划和质量管理体系，对感染防控工作的投入不足，导致感染防控措施难以有效落实。

2.消毒隔离措施落实不到位

-消毒供应中心的管理存在漏洞。消毒设备维护不及时，消毒效果监测不规范，导致医疗器械消毒不彻底。例如，一些医院的压力蒸汽灭菌器未定期进行生物监测，无法确保器械的灭菌效果。

-病房的消毒隔离工作不到位。病房环境清洁不彻底，物体表面、地面等存在污垢和细菌滋生。患者使用的物品如床单、被罩等更换不及时，医疗器械如听诊器、血压计等未定期消毒，增加了交叉感染的机会。

-手术室、重症监护室等重点部门的消毒隔离措施执行不严格。手术器械的清洗、包装、灭菌流程不符合规范，空气净化系统运行维护不当，导致手术切口感染、医院获得性肺炎等感染性疾病的发生率较高。

3.抗菌药物使用不合理

-抗菌药物的使用存在无指征用药现象。部分医生在没有明确细菌感染证据的情况下，随意使用抗菌药物，导致抗菌药物的滥用。例如，一些上呼吸道感染患者，大多数是由病毒引起的，但医生仍常规使用抗菌药物进行治疗。

-抗菌药物的选择和使用剂量不合理。存在越级使用抗菌药物、用药剂量过大或过小等问题。部分医生为了追求治疗效果，盲目选择高档抗菌药物，增加了患者的医疗费用和细菌耐药的风险。

-抗菌药物的使用疗程不合理。存在用药时间过长或过短的情况，未能根据患者的病情和治疗反应及时调整用药疗程。例如，一些患者在感染症状已经控制的情况下，仍继续使用抗菌药物数天甚至数周，导致体内菌群失调。

（三）医疗服务方面

1.服务态度不佳

-部分医护人员