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医院医保自查自纠整改报告范文

为进一步加强医院医保管理工作，规范医疗服务行为，严格执行医保政策，根据医保部门相关要求，我院对医保工作进行了全面深入的自查自纠。现将自查情况、存在问题及整改措施报告如下。

一、自查工作开展情况

（一）组织动员

我院高度重视医保自查自纠工作，迅速成立了以院长为组长，各相关科室负责人为成员的医保自查自纠工作领导小组。召开了专项工作会议，传达了医保部门的工作要求，强调了医保工作的重要性，对自查自纠工作进行了全面部署，明确了各科室的职责和任务。

（二）自查范围及内容

本次自查涵盖了医院医保管理的各个环节，包括医保政策执行情况、医疗服务行为规范、医保费用结算与审核、信息系统管理等方面。重点检查了门诊和住院病历、费用清单、药品及耗材使用情况、诊疗项目收费等内容。

（三）自查方法

采用科室自查与医院集中检查相结合的方式。各科室首先进行全面自查，对发现的问题及时整改。医院医保管理部门组织相关人员对各科室的自查情况进行抽查和复核，确保自查工作不走过场，取得实效。

二、自查发现的主要问题

（一）医保政策宣传与培训不足

部分医护人员对医保政策的理解不够深入，存在政策把握不准确的情况。例如，在医保报销范围、报销比例等方面，个别医生在向患者解释时存在偏差，导致患者对医保政策产生误解。同时，医院对医保政策的宣传力度不够，患者对医保政策的知晓率较低，影响了医保政策的顺利实施。

（二）医疗服务行为不规范

1.病历书写问题

部分病历存在书写不规范、不完整的情况。如病历中诊断与治疗措施不相符、检查检验结果记录不及时、病程记录过于简单等。这些问题不仅影响了医疗质量的评估，也给医保审核带来了困难。

2.过度检查与治疗

个别医生为了追求经济效益或规避医疗风险，存在过度检查、过度治疗的现象。例如，在患者病情较轻的情况下，开具不必要的检查项目；使用高价药品或高端耗材替代普通药品和耗材等。这不仅增加了患者的医疗负担，也造成了医保基金的浪费。

3.分解收费与重复收费

在医疗服务收费方面，存在分解收费和重复收费的问题。如将一个完整的诊疗项目分解成多个小项目分别收费；对已经包含在某项收费中的服务再次收费等。这种违规收费行为严重违反了医保政策，损害了医保基金的安全。

（三）医保费用结算与审核管理存在漏洞

1.费用申报不准确

在医保费用申报过程中，部分科室存在费用申报不准确的情况。如将不符合医保报销范围的费用纳入申报范围、虚报诊疗项目和费用金额等。这导致医保费用结算出现偏差，影响了医保基金的合理使用。

2.审核把关不严

医院医保审核部门在对医保费用进行审核时，存在把关不严的问题。部分审核人员业务水平不高，对医保政策和审核标准掌握不够准确，未能及时发现和纠正医保费用申报中的违规问题。

（四）信息系统管理不完善

1.数据录入错误

医院信息系统在医保数据录入过程中，存在数据录入错误的情况。如患者基本信息、诊疗项目、费用金额等录入不准确，导致医保报销信息与实际情况不符。

2.系统功能不完善

信息系统的部分功能不能满足医保管理的需求。例如，在医保费用监控方面，缺乏有效的预警机制，不能及时发现医保费用异常增长的情况；在医保政策更新时，系统不能及时调整报销规则，影响了医保报销的准确性。

三、问题产生的原因分析

（一）医保政策学习与培训不到位

医院对医保政策的学习和培训重视程度不够，缺乏系统的培训计划和长效的培训机制。医护人员对医保政策的学习积极性不高，主动学习意识不强，导致对医保政策的理解和掌握不够深入。

（二）医疗服务理念存在偏差

部分医护人员过于注重经济效益，忽视了社会效益和患者的利益。在医疗服务过程中，未能始终坚持“以患者为中心”的服务理念，存在过度追求经济利益的倾向。

（三）内部管理机制不健全

医院内部医保管理机制不完善，缺乏有效的监督和约束机制。对医疗服务行为和医保费用结算的监管力度不够，导致违规行为时有发生。同时，绩效考核制度不合理，未能充分体现医保管理的要求，对医护人员的激励和约束作用不明显。

（四）信息系统建设滞后

医院在信息系统建设方面投入不足，信息系统的功能和性能不能满足医保管理的需要。缺乏专业的信息系统维护人员，对信息系统的日常维护和管理不到位，导致信息系统运行不稳定，数据准确性和安全性得不到保障。

四、整改措施

（一）加强医保政策宣传与培训

1.制定培训计划

制定详细的医保政策培训计划，定期组织医护人员参加医保政策培训。培训内容包括医保政策法规、报销流程、审核标准等方面，确保医护人员熟悉掌握医保政策。

2.丰富培训形式

采用多种培训形式，如集中授课、案例分析、线上学习等，提高培训效果。邀请医保部门专家来院进行专题讲座，分享医保管理经验和审核要点。

3.加强宣传力度

通过医院官网、微信公众号、宣