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医疗质量与安全管理会议记录

会议时间：近期某周五下午

会议地点：医院行政楼第三会议室

主持人：张副院长（分管医疗副院长）

参会人员：医务部、质控科、护理部、院感科、药学部、各临床科室主任、质控小组负责人等相关人员

记录人：李秘书（质控科）

会议主题：强化医疗质量安全意识，提升风险防范能力，持续改进医疗服务

一、会议开场与议程介绍

张副院长首先强调了医疗质量与安全是医院发展的生命线，是保障患者权益的核心，也是衡量医院管理水平的重要标志。他指出，近期国内医疗行业安全形势依然严峻，各级监管要求不断提高，我们必须时刻绷紧这根弦，不能有丝毫松懈。本次会议旨在总结近期工作，分析现存问题，部署下一阶段重点任务，共同推动医院医疗质量与安全管理工作再上新台阶。随后，张副院长简要介绍了本次会议的主要议程。

二、近期医疗质量与安全工作回顾及数据通报

（一）质控科负责人汇报

质控科王主任就近期全院医疗质量指标完成情况、不良事件上报与分析、临床路径管理、病历质量管理等方面进行了详细通报。她指出，总体来看，我院各项核心质量指标基本达标，不良事件上报数量较上季度略有增加，但主动上报率有所提升，这表明大家的安全意识在增强。然而，在病历内涵质量、部分临床路径入组率及完成率方面仍存在提升空间。她特别提到了近期发生的一例由于沟通不到位引发的轻微医疗纠纷，虽未造成严重后果，但暴露出我们在细节管理上的不足。

（二）护理部负责人补充

护理部刘主任针对护理质量与安全工作进行了补充。她提到，护理不良事件以给药错误、跌倒/坠床、压疮等为主要类型，虽然发生率处于较低水平，但仍需高度警惕。她强调了加强重点环节（如夜班、节假日）护理质量管理、落实床边交接班制度以及提升护士风险评估能力的重要性。

（三）院感科负责人发言

院感科陈主任通报了近期医院感染控制监测数据，重点强调了多重耐药菌的监测与防控、手卫生依从性持续改进以及重点部门（如手术室、ICU、新生儿科）的院感管理情况。他指出，手卫生依从性虽有进步，但在繁忙时段仍有波动，需要各科室持续加强培训与监督。

三、重点议题讨论与分析

（一）关于“提升患者身份识别准确性”专项讨论

医务部李主任提出，尽管“双人核对”是核心制度，但在实际操作中仍有简化流程的现象，尤其是在急诊抢救等紧急情况下。他建议，除了常规的核对姓名、住院号（或门诊号）外，是否可以在重点科室（如手术室、ICU）引入条码扫描等辅助技术手段，并加强对新员工及进修实习人员的培训与考核。

*某科室主任发言：认同李主任的观点，技术手段是辅助，但更重要的是培养员工的慎独精神和制度执行力。建议定期开展情景模拟演练，提高应急状态下的规范操作能力。

*护理部刘主任补充：护理部已在部分科室试点使用移动护理PDA进行身份识别，效果尚可，但需注意设备故障时的应急预案。同时，强调护患沟通时的清晰确认也至关重要。

讨论共识：

1.严格执行患者身份识别核心制度，确保至少使用两种身份识别方式。

2.鼓励有条件的科室逐步推广信息化识别手段，质控科牵头评估可行性。

3.各科室定期组织相关制度培训与应急演练，质控科、护理部加强督导检查。

（二）关于“降低药品不良反应发生率及规范上报流程”的讨论

药学部赵主任指出，药品不良反应是临床用药安全的重要组成部分，及时、准确上报对于保障患者用药安全、积累药品安全数据至关重要。目前存在部分临床医师对药品不良反应认识不足、上报不及时或漏报的情况。

*某内科医师发言：有时难以区分药品不良反应与疾病本身进展，希望药学部能提供更专业的指导和培训，比如针对新药、特殊药品的不良反应特点。

*质控科王主任：将药品不良反应上报纳入科室质控考核指标，与绩效挂钩，以提高上报积极性和规范性。

讨论共识：

1.药学部加强对临床医师的药品不良反应识别、判断及上报流程的培训，可编印简易指南。

2.优化不良反应上报系统，简化操作流程，方便临床上报。

3.明确科室药品不良反应监测员职责，确保信息传递畅通。

（三）关于“加强手术安全核查，杜绝手术差错”的再强调

张副院长亲自牵头此议题，他表示，手术安全直接关系患者生命，任何环节都不能出错。他回顾了近期外院发生的几起严重手术差错案例，警示大家引以为戒。

*手术室护士长汇报：手术室严格执行三方核查制度，但在实际操作中，偶尔存在术前核查时间仓促、个别项目流于形式的问题。

*外科主任代表发言：手术医师应主动主导并参与核查过程，确保患者信息、手术方式、手术部位等关键信息的准确性，不把核查责任完全推给护士。

讨论共识：

1.严格执行《手术安全核查制度》，确保在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间点的核查落实到位，所有参与人员共同确认并签字。

2.加强对