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病案质量质控管理制度及持续改进方案

一、引言

病案作为医疗服务过程的原始记录，不仅是医疗、教学、科研的宝贵资料，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理、医疗保险赔付以及卫生行政部门监管的重要依据。其质量直接反映了医院的管理水平和医务人员的专业素养。为确保病案书写的规范性、真实性、完整性、及时性与准确性，提升医疗服务内涵质量，保障医疗安全，特制定本病案质量质控管理制度及持续改进方案。本方案旨在构建一个权责清晰、标准明确、流程规范、持续有效的病案质量管理体系。

二、病案质量质控管理制度

（一）总则

1.目的：规范病案书写行为，提高病案质量，确保医疗信息的真实、完整、准确，为医疗质量持续改进提供数据支持，保护医患双方合法权益。

2.依据：根据国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准制定。

3.适用范围：本制度适用于本院所有医务人员以及与病案形成、管理相关的科室和个人。

4.基本原则：坚持“以患者为中心”，遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。实行院、科、个人三级质控管理责任制。

（二）组织架构与职责

1.医院病案质量管理委员会：

*组成：由院领导牵头，医务、质控、病案、护理、临床科室主任及相关专家组成。

*职责：负责制定和审定医院病案质量管理目标、制度和标准；组织协调全院病案质量管理工作；定期召开病案质量分析会议，研究解决病案质量管理中存在的重大问题；监督检查各项制度的落实情况。

2.医务部（或质控部）：

*职责：作为病案质量管理委员会的常设办事机构，负责日常病案质量监督、检查、指导和考评工作；组织病案质量专项检查和不定期抽查；汇总、分析病案质量数据，定期向委员会汇报；对违反病案管理制度的行为提出处理意见。

3.病案科（室）：

*职责：负责出院病案的回收、整理、编码、归档、保管工作；对病案的完整性、规范性进行初步审核；协助开展病案质量检查，提供相关数据和技术支持；负责病案质量问题的反馈与追踪。

4.临床科室：

*科室主任：为本科室病案质量第一责任人，负责组织学习病案质量管理相关制度，督促本科室医务人员按规范书写病历，定期组织科内病案质量自查与讲评。

*质控小组/质控医师/护士长：具体负责本科室运行病历和终末病历的日常质量检查，及时发现并督促整改问题，记录质控情况，向科室主任及医务部（或质控部）汇报。

*各级医务人员：严格按照《病历书写基本规范》要求，认真、及时、准确、完整地书写各自分管患者的病历资料，并对所书写内容的真实性、规范性负责。

（三）质控标准与内容

1.基本标准：

*真实性：病案内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过和结果，严禁虚构、篡改。

*完整性：各项记录齐全，无缺项、漏项；签名完整规范。

*及时性：门（急）诊病历即时完成；入院记录24小时内完成；首次病程记录8小时内完成；手术记录24小时内完成；抢救记录即时完成，若因抢救急危患者未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记；日常病程记录、上级医师查房记录等按规定时限完成。

*准确性：病史采集准确，体格检查细致，诊断依据充分，鉴别诊断合理，诊疗计划具体，医嘱清晰规范，记录无错别字、语句通顺、医学术语准确。

*规范性：格式规范，项目填写完整，字迹清晰（手写病历），打印病历排版规范，签名符合要求。

2.具体内容：

*首页信息：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等填写完整、准确、规范。

*门（急）诊病历：记录及时、完整，符合规范要求。

*住院病历：

*入院记录：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等完整准确。

*病程记录：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、转科记录、出院记录、死亡记录等符合规范要求。

*医嘱单：长期医嘱、临时医嘱开具规范，执行及时准确，有签名。

*辅助检查报告单：齐全、粘贴规范，有审阅医师签名。

*护理文书：护理记录、体温单、医嘱执行单等书写规范、及时、完整。

*知情同意书：各类手术、特殊检查、特殊治疗、输血、自费药品使用等知情同意书签署规范、完整，患者（或授权家属）意见明确，医师签名清晰，日期准确。

（四）质控流程与方法

1.环节质控（运行病历质控）：

*科室自查：由科室质控小组或质控医师、护士长每日对本科室运行病历进行抽查，重点检查及时性、规范性和完整性，发现问题立即通知医师整改。

*院级抽查：医务部（或质控部）联合病案科定期或不定期对各科室运行病