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院感督查记录及整改记录(一)

督查基本信息

本次院感督查工作于[具体日期]开展，督查小组由医院感染管理科、护理部、医务科等多部门专业人员组成。督查范围涵盖医院各临床科室、医技科室、手术室、供应室、消毒供应中心等重点区域。督查方式包括现场查看、查阅资料、人员访谈等，旨在全面了解医院感染防控工作的落实情况，及时发现存在的问题并提出整改建议。

督查内容及发现问题

病房管理

环境清洁与消毒

普通病房：部分病房地面存在污渍，尤其是病床周边及卫生间角落。询问护士得知，日常清洁频率为每日一次，但清洁工具未做到专区专用，不同病房使用同一套清洁用具，且清洁后未进行有效消毒。

隔离病房：隔离病房的墙面有明显的污渍和灰尘，消毒记录显示消毒频次未达到规定要求。病房内的医疗废物暂存容器未加盖，存在异味散发情况。

人员防护

医护人员：部分医护人员在接触患者前后未严格执行手卫生规范，存在不洗手或洗手不彻底的现象。在为患者进行操作时，个别医生未佩戴口罩或口罩佩戴不规范，如口罩拉至下巴处。

患者及家属：部分患者及家属在病房内未正确佩戴口罩，随意在病房内走动，增加了交叉感染的风险。

物品管理

床单被罩：部分病房的床单被罩更换不及时，有污渍和异味。更换下来的床单被罩未及时放入专用收集袋，随意堆放在病房角落。

医疗设备：一些常用的医疗设备，如血压计、听诊器等，表面有明显的污垢，未按照规定进行定期清洁和消毒。

手术室管理

空气净化

手术室的空气净化系统运行记录显示，部分手术室的空气净化设备维护不及时，滤网未定期更换，导致手术室空气质量不达标。

人员着装与行为

手术人员在进入手术室时，未严格按照规定更换手术衣、鞋套，部分人员的手术衣有污渍。在手术过程中，个别手术人员随意在手术间内走动、交谈，未遵守手术室的无菌操作原则。

器械消毒与灭菌

手术器械的清洗、消毒、灭菌流程存在不规范现象。部分器械在清洗前未进行预处理，导致清洗不彻底。灭菌后的器械存放不符合要求，与未灭菌的器械混放。

供应室管理

物品回收与分类

供应室在回收医疗物品时，未严格按照分类标准进行分类，导致污染物品与清洁物品混放，增加了交叉感染的风险。

清洗与消毒

清洗设备的运行参数未定期校准，清洗效果无法保证。消毒过程中，消毒剂的浓度和浸泡时间未按照规定执行，影响消毒效果。

包装与储存

物品包装不规范，包装材料选择不当，导致灭菌后的物品在储存过程中容易受到污染。无菌物品的储存环境不符合要求，温度、湿度超标。

医技科室管理

口腔科

口腔诊疗器械的消毒灭菌不彻底，部分器械在使用后未进行及时清洗和消毒，存在血迹残留。口腔综合治疗台的水路系统未定期进行消毒，可能导致细菌滋生。

检验科

实验室的生物安全防护措施不到位，工作人员在处理标本时未严格佩戴防护用品。实验室的废弃物处理不符合要求，未按照医疗废物的处理流程进行处理。

放射科

放射科的防护用品未定期进行检测和维护，部分防护用品的防护效果不达标。检查室的环境清洁和消毒不及时，存在交叉感染的隐患。

医疗废物管理

分类收集

部分科室对医疗废物的分类收集不规范，将感染性废物与损伤性废物混放，未使用专用的收集容器。

暂存与转运

医疗废物暂存点的环境脏乱差，有异味散发。医疗废物的转运时间不及时，导致暂存点的医疗废物堆积。转运过程中，医疗废物包装袋有破损现象，存在泄漏风险。

手卫生管理

设施配备

部分科室的洗手设施不完善，洗手池数量不足，洗手液和干手纸供应不及时。

执行情况

医护人员对手卫生的重要性认识不足，手卫生依从性较低。在进行护理操作、接触患者前后等关键环节，未及时进行手卫生。

培训与教育

培训计划执行

医院制定的院感培训计划未得到有效执行，部分科室未按照规定组织医护人员参加培训。

培训效果评估

对医护人员的培训效果评估方式单一，主要以理论考试为主，缺乏实际操作考核，导致医护人员对院感知识的掌握和应用能力不足。

整改措施及责任分工

病房管理整改措施

环境清洁与消毒

增加病房清洁频率，普通病房每日清洁两次，隔离病房每日清洁三次。

为各病房配备专用的清洁工具，并做好标识，定期对清洁工具进行消毒。

加强对病房墙面、地面、卫生间等区域的清洁和消毒，确保无污渍、无异味。

责任科室：护理部、各临床科室

责任人：各科室护士长

人员防护

加强对医护人员的手卫生培训，提高手卫生依从性。在病房内设置明显的手卫生提示标识，提醒医护人员及时洗手。

对医护人员的口罩佩戴情况进行监督检查，对不规范佩戴口罩的行为进行纠正和处罚。

加强对患者及家属的健康教育，发放口罩并指导正确佩戴方法，限制患者及家属在病房内的活动范围。

责任科室：护理部、感染管理科

责任人：护理部主任、感染管理科科长

物品管理

严格执行床单被罩更换制度，定期更换床单被罩，保持病房整洁。

对更换下来的床单被罩及时放入专用收集袋，统一处理。

定期对