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院感质控整改措施院感质控检查整改措施

在本次院感质控检查中，发现医院在感染预防与控制工作中存在一些亟待解决的问题。为切实加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生，保障医疗安全，特制定以下详细整改措施。

组织管理与制度建设

1.完善组织架构

重新梳理医院感染管理委员会成员，确保各科室负责人及相关职能部门人员切实参与到院感管理工作中。明确各成员的职责和分工，定期召开委员会会议，至少每季度一次，讨论和解决院感管理中的重大问题。

在各科室设立院感监控小组，由护士长担任组长，成员包括医生和护士代表。监控小组负责本科室的院感日常监测、报告和防控措施的落实，每周进行一次科室内部的院感自查，并将结果上报医院感染管理科。

2.修订和完善制度

对现有的医院感染管理制度进行全面审查，结合国家最新的相关规范和标准，修订和完善各项制度，如消毒隔离制度、手卫生制度、医疗废物管理制度等。确保制度内容具体、可操作性强，明确各项操作的流程和标准。

建立制度的定期更新机制，每年对制度进行一次回顾和修订，以适应不断变化的院感防控形势和要求。同时，加强对制度的宣传和培训，确保全体医务人员熟悉并严格执行各项制度。

3.加强人员培训

制定详细的院感培训计划，针对不同岗位的人员，如医生、护士、医技人员、后勤人员等，分别设置不同的培训内容和方式。培训内容包括医院感染的基础知识、防控技能、相关法律法规等。

定期组织全院性的院感培训，每季度至少一次。同时，各科室根据本科室的特点和需求，每月开展一次科室内部的院感培训。培训结束后，进行考核，确保培训效果。对于考核不合格的人员，进行补考和再培训，直至合格为止。

邀请院感专家来院进行讲座和指导，每年至少邀请2-3次。通过专家的讲解和案例分析，提高医务人员的院感防控意识和水平。

环境清洁与消毒

1.规范清洁消毒流程

制定详细的环境清洁消毒操作规程，明确不同区域（如病房、手术室、门诊、检验科等）的清洁消毒频率、方法和使用的消毒剂。例如，病房的地面和物体表面每天至少清洁消毒2次，使用含氯消毒剂进行擦拭；手术室在每次手术结束后，应立即进行清洁消毒，采用专用的消毒剂进行擦拭和空气消毒。

加强对清洁人员的培训，使其熟悉清洁消毒流程和标准。清洁人员在进行清洁消毒工作时，应穿戴好个人防护用品，如工作服、口罩、手套等。同时，建立清洁消毒工作记录制度，记录清洁消毒的时间、地点、方法和使用的消毒剂等信息，以便追溯和监督。

2.加强重点部门的管理

对手术室、重症监护室、新生儿病房等重点部门，实行严格的环境管理。这些部门应配备专门的清洁消毒设备和工具，如空气消毒机、紫外线灯等，并定期进行维护和检测，确保其正常运行。

加强对重点部门的空气质量监测，每月进行一次空气培养，确保空气质量符合国家相关标准。如发现空气质量不合格，应立即采取措施进行整改，如增加空气消毒次数、更换空气过滤装置等。

对重点部门的医疗设备和物品，如呼吸机、监护仪、输液泵等，应定期进行清洁消毒，每周至少一次。在使用前后，应进行表面擦拭消毒，使用专用的消毒剂进行擦拭。同时，建立医疗设备和物品的消毒记录制度，记录消毒的时间、方法和效果等信息。

3.做好消毒效果监测

定期对医院的环境、物体表面、医务人员的手等进行消毒效果监测，每季度进行一次全面的监测。监测项目包括细菌菌落总数、致病菌等。如发现消毒效果不合格，应及时查找原因，采取针对性的措施进行整改。

加强对消毒剂的管理，确保消毒剂的质量和使用浓度符合要求。定期对消毒剂进行抽样检测，每半年进行一次。同时，建立消毒剂的采购、储存和使用管理制度，严格按照规定的程序进行操作。

手卫生管理

1.提高手卫生意识

加强对手卫生重要性的宣传教育，通过张贴宣传海报、发放宣传资料、开展手卫生知识竞赛等方式，提高医务人员的手卫生意识。在医院的各个区域，如病房、手术室、门诊等，张贴醒目的手卫生宣传海报，提醒医务人员及时进行手卫生。

定期组织手卫生培训，每半年至少一次。培训内容包括手卫生的指征、方法、时机等。通过培训，使医务人员掌握正确的手卫生方法，提高手卫生的依从性。

2.完善手卫生设施

在医院的各个区域，如病房、手术室、门诊、卫生间等，配备充足的洗手设施，包括洗手池、洗手液、干手纸等。洗手池应采用非接触式水龙头，方便医务人员使用。同时，在不方便洗手的地方，如治疗车、床边等，配备速干手消毒剂。

定期对手卫生设施进行检查和维护，确保其正常运行。如发现洗手池堵塞、水龙头损坏等问题，应及时进行维修。同时，及时补充洗手液、干手纸和速干手消毒剂等用品，保证医务人员随时能够进行手卫生。

3.加强手卫生监督

建立手卫生监督机制，成立手卫生监督小组，定期对医务人员的手卫生情况进行监督检查。监督小组由医院感染管理科人员和各科室的院感监控小组成员组成，每周进行一次检查