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病理科科室质量与安全管理自核查记录表

核查周期：年____月____日-年____月____日

核查人：________

科室负责人签字：________________

核查日期：____年____月____日

一、科室基础管理（满分20分，得分：____）

序号

核查项目

标准要求

自查结果

（√符合/×不符合/△部分符合）

问题记录

整改措施及完成时限

1.1

制度建设

1.建立并更新《病理标本管理制度》《病理报告审核制度》《生物安全管理制度》等核心制度，且制度内容符合《病理科建设与管理指南》要求；2.所有制度张贴于科室显眼位置，员工知晓率100%

1.2

质量目标

1.设定年度质量目标（如标本合格率≥99%、报告及时率≥98%、切片优良率≥95%）；2.每月对质量目标完成情况进行统计分析，有记录可查

1.3

培训考核

1.每月开展1次质量与安全培训（含标本处理、生物安全、设备操作等内容），有培训课件及签到记录；2.每季度进行1次岗位技能考核，考核成绩存档

1.4

应急管理

1.制定《病理标本丢失/损坏应急预案》《设备故障应急预案》《生物安全事故应急预案》；2.每半年组织1次应急演练，有演练记录及总结

二、病理标本管理（满分30分，得分：____）

序号

核查项目

标准要求

自查结果

（√符合/×不符合/△部分符合）

问题记录

整改措施及完成时限

2.1

标本接收

1.接收时核对标本信息（患者姓名、ID号、标本名称、部位、固定液量），核对无误后双人签字确认；2.标本固定液（10%中性福尔马林）量为标本体积的5-10倍，无固定不当（如干涸、固定液不足）情况

2.2

标本编号

1.采用唯一编号规则（如“年份+科室代码+流水号”），编号清晰无涂改；2.标本容器、申请单、切片盒编号一致，无错号、漏号

2.3

标本储存

1.待处理标本存放于专用标本柜，按编号有序摆放，温度控制在15-25℃，有温湿度记录；2.废弃标本（如剩余组织）按医疗废物管理规定，交由有资质机构处置，有转移记录

2.4

标本追踪

1.建立标本流转登记本，记录标本接收、取材、脱水、包埋、切片、染色、归档等环节的时间及经手人；2.对疑难标本、延迟报告标本单独标记，追踪记录完整

三、病理报告质量（满分25分，得分：____）

序号

核查项目

标准要求

自查结果

（√符合/×不符合/△部分符合）

问题记录

整改措施及完成时限

3.1

报告内容

1.报告包含患者基本信息、标本信息、大体描述、镜下描述、病理诊断（含亚型/分级/分期，必要时加免疫组化结果）、诊断医师签名及日期；2.无错别字、信息错误（如患者姓名、标本部位写错）

3.2

审核流程

1.常规报告实行“初诊医师-复诊医师”双签字审核制度；2.疑难病例（如恶性肿瘤、罕见病例）需经科室主任或副主任医师以上资质人员审核签字；3.审核记录完整，无代签情况

3.3

报告时效

1.常规标本（如活检、小标本）报告出具时间≤3个工作日；2.大标本（如手术切除标本）报告出具时间≤5个工作日；3.延迟报告（如需免疫组化、特殊染色）需提前告知临床，有沟通记录

3.4

报告归档

1.纸质报告与电子报告同步归档，电子报告存储于医院LIS系统，备份至少2份；2.病理切片、蜡块按编号归档于专用储存柜，储存环境干燥、通风，温度15-25℃，湿度40%-60%，有温湿度记录

四、设备与试剂管理（满分15分，得分：____）

序号

核查项目

标准要求

自查结果（√符合/×不符合/△部分符合）

问题记录

整改措施及完成时限

4.1

设备维护

1.切片机、染色机、脱水机、包埋机等核心设备建立《设备维护档案》，记录维护时间、内容、维护人；2.设备定期校准（如切片机每年1次，染色机每半年1次），有校准报告；3.设备故障及时报修，有维修记录及恢复使用前的性能测试记录

4.2

试剂管理

1.试剂（如固定液、染色液、抗体）从有资质供应商采购，有供应商资质备案及试剂合格证明；2.试剂按储存要求存放（如抗体冷藏2-8℃，易燃易爆试剂单独存放），有试剂出入库登记及效期管理，无过期试剂；3.自配试剂（如苏木素染液）标注配制日期、有效期、配制人，定期质控

五、生物安全管理（满分10分，得分：____）

序号

核查项目

标准要求

自查结果（√符合/×不符合/△部分符合）

问题记录

整改措施及完成时限

5.1

个人防护

1.工作人员操作时穿戴工作服、工作帽、一次性手套、口罩，接触标本时戴双层手套；2.生物安全柜内操作（如标本取材、切片制作），生物安全柜每年1次性能检测，有检测报告

5.2

消毒灭菌

1.