护理业务查房记录模板（通用+专科适配版）.docxVIP

护理业务查房记录模板（通用+专科适配版）

一、基本信息（必填项）

项目

内容

查房主题

________（如“高危孕产妇（橙色预警）护理方案优化”“产后出血患者急救流程复盘”）

查房时间

____年____月____日____时____分至____时____分

查房地点

□病房（床号：____）□护士站□示教室

组织科室

________（如“产科护理单元”“急诊科护理组”）

主持人

________（姓名+职称，如“张XX副主任护师”）

参与人员

（按职称/角色记录，如“李XX主管护师、王XX护师、刘XX护士、实习护士3人”）

患者信息

姓名：____性别：□男□女年龄：岁住院号：诊断：________（如“孕35周G1P0子痫前期重度”）

二、查房目的（明确核心目标）

评估患者当前护理问题及措施落实效果（如“评估子痫前期患者血压控制情况，优化硫酸镁用药监护方案”）；

解决临床护理难点（如“讨论胎儿生长受限患者的营养支持方案，提升胎儿宫内储备能力”）；

规范专科护理操作（如“统一产后出血患者宫腔填塞球囊的护理流程，降低并发症风险”）；

提升团队专业能力（如“通过病例分析，强化护士对高危孕产妇转诊指征的判断能力”）。

三、病例汇报（由责任护士汇报，重点突出护理相关信息）

（一）患者基本病情

入院时间：____年____月____日，入院原因：________（如“血压165/112mmHg伴头痛、蛋白尿++，诊断子痫前期重度”）；

目前生命体征：体温____℃，脉搏____次/分，呼吸____次/分，血压____/mmHg，胎心____次/分（产科患者），SpO?%；

重要检查结果：（近3天内关键指标）

实验室检查：血常规（Hb____g/L，PLT____×10?/L）、凝血功能（PT____s，APTT____s）、肝肾功能（ALT____U/L，Cr____μmol/L）、尿蛋白____g/24h；

影像学/特殊检查：超声（胎儿估重____g，羊水指数____cm）、胎心监护（NST：□反应型□无反应型）。

（二）当前护理问题与措施（按优先级排序）

护理问题

（NANDA标准）

护理措施（已实施）

实施效果

1.有受伤的风险（与子痫抽搐有关）

①遵医嘱静脉输注硫酸镁（25%硫酸镁20ml+5%GS100ml30分钟内滴完，后续以1-2g/h维持）；②床头抬高30°，加床档，备开口器、压舌板；③每1小时监测膝反射、呼吸、尿量

血压控制在140-155/90-105mmHg，未出现抽搐，膝反射存在，尿量＞25ml/h

2.胎儿窘迫的风险（与胎盘灌注不足有关）

①每日胎心监护2次，左侧卧位休息；②吸氧（2L/min持续）；③记录胎动（每日3次，每次1小时，胎动≥3次/小时）

胎心监护NST反应型，胎动正常，超声提示胎儿血流动力学稳定

3.焦虑（与担心母儿预后有关）

①每日与患者及家属沟通病情，解释治疗方案；②提供同类患者康复案例，缓解担忧

患者情绪较入院时平稳，能主动配合治疗

四、床旁评估（主持人/高年资护士主导，记录关键发现）

患者主观感受：（如“主诉头痛较昨日减轻，无视物模糊，夜间睡眠约6小时”）；

客观体征评估：

专科查体：（产科示例）子宫张力正常，无宫缩，阴道无流血流液；下肢水肿（□轻度□中度□重度，范围：________）；

操作评估：（如“硫酸镁输液通路通畅，穿刺部位无红肿，输液泵速率准确（1.5g/h）”）；

护理文书核查：（如“护理记录单中血压、胎心、硫酸镁滴速记录完整，与医嘱单一致；危重患者护理记录符合‘每小时记录’要求”）。

五、讨论与指导（核心环节，记录关键决策与建议）

（一）现存问题分析（主持人引导，团队讨论）

护理措施优化点：（如“当前胎动监测由患者自行记录，存在漏记可能，需增加护士床旁核对频次（每日抽查1次胎动记录准确性）”）；

潜在风险预警：（如“患者孕周35周，若血压持续＞160/110mmHg，需提前评估剖宫产时机，护理需备好新生儿抢救用物（如辐射台、复苏囊）”）；

团队能力短板：（如“部分护士对硫酸镁中毒解救流程不熟练，需强化‘10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注’的操作培训”）。

（二）专家/主持人指导意见（按“问题-建议-依据”记录）

针对“硫酸镁用药监护”：

建议：①将硫酸镁维持剂量的滴速由“1-2g/h”细化为“根据血压动态调整（血压＜140/90mmHg时降至1g/h，＞150/100mmHg时升至1.5g/h）”；②每日监测血镁浓度（目标值2-3.5mmo