卫生院--抗菌药物临床应用实施细则.docxVIP

一、总则

为规范我院抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物应用水平，保障医疗质量和医疗安全，减少细菌耐药性，降低医疗费用，根据国家卫生健康委员会等相关部门关于抗菌药物临床应用管理的一系列法规、规章及指导原则，结合我院实际情况，特制定本细则。

本细则适用于我院所有临床科室及医务人员在临床诊疗活动中涉及抗菌药物的处方、调剂、使用、管理等各项工作。抗菌药物临床应用应遵循“安全、有效、经济、适宜”的原则，严格掌握用药指征，合理选择品种、剂量、给药途径和疗程，确保患者获得最佳治疗效果的同时，最大限度减少不良反应及细菌耐药的发生。

二、组织管理与职责

（一）抗菌药物管理工作组

成立由院长任组长，分管副院长任副组长，医务科、药剂科、院感科、检验科、护理部及临床科室负责人为成员的抗菌药物管理工作组。工作组负责制定和修订本院抗菌药物临床应用实施细则，组织开展抗菌药物合理应用培训、监督检查、数据分析与反馈，定期召开工作会议，研究解决抗菌药物管理中存在的问题。

（二）各部门职责

1.医务科：负责抗菌药物临床应用的组织协调、监督管理、处方权授予与取消、医疗质量考核等工作。

2.药剂科：负责抗菌药物的遴选、采购、保管、调剂，开展处方点评与合理性分析，提供抗菌药物相关信息咨询，组织药学专业知识培训。

3.院感科：负责开展细菌耐药监测，参与抗菌药物临床应用相关的医院感染防控工作，指导临床合理使用抗菌药物以减少医院感染发生。

4.检验科：负责临床微生物标本的采集、培养、鉴定及药敏试验工作，及时、准确地出具检验报告，为临床合理选用抗菌药物提供依据，并定期向抗菌药物管理工作组报告细菌耐药情况。

5.临床科室：科室主任为本科室抗菌药物合理应用第一责任人，负责组织本科室医务人员学习并执行本细则，加强本科室抗菌药物临床应用管理，定期开展自查与分析。

三、抗菌药物的遴选与采购

（一）遴选原则

抗菌药物的遴选应基于临床需要，遵循安全有效、价格合理、质量可靠的原则，优先选择国家基本药物目录、国家处方集和国家医保目录收录的品种。遴选品种应兼顾我院常见感染性疾病的治疗需求，并考虑细菌耐药性变迁情况。

（二）采购管理

严格按照省级卫生健康行政部门制定的抗菌药物分级管理目录及本院遴选结果进行采购，由药剂科统一从正规渠道采购，确保药品质量。未经抗菌药物管理工作组批准，不得擅自采购、使用目录外抗菌药物。确因临床特殊需要临时采购目录外抗菌药物的，需履行相应审批程序。

四、抗菌药物处方权限管理

根据抗菌药物分级管理原则，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级进行管理。

（一）处方权限授予

1.非限制使用级抗菌药物：所有具有处方权的临床医师均可开具。

2.限制使用级抗菌药物：需经本院培训并考核合格的主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师方可开具。

3.特殊使用级抗菌药物：我院原则上不常规配备。如遇特殊情况确需使用，应由科室提出申请，经抗菌药物管理工作组审核同意后，由具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师开具，或由两名及以上主治医师联合会诊后开具，并做好详细记录。

（二）处方权限动态管理

医务科负责对医师抗菌药物处方权限进行动态管理，定期组织培训与考核。对不合理使用抗菌药物问题突出的医师，可暂停或取消其相应级别的抗菌药物处方权限。

五、抗菌药物临床应用管理

（一）严格掌握用药指征

医师在开具抗菌药物处方前，应详细询问患者病史、用药史，结合临床表现和实验室检查结果，明确感染诊断，严格掌握抗菌药物的适应证。对于病毒性感染，原则上不使用抗菌药物。

（二）合理选择抗菌药物

1.品种选择：根据感染部位、可能的病原菌种类及当地细菌耐药性监测数据，结合患者年龄、基础疾病、肝肾功能状况等因素，选择适宜的抗菌药物品种。

2.给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。

3.剂量与疗程：严格按照药品说明书推荐剂量和疗程使用，根据患者具体情况（如肝肾功能不全）进行调整。疗程应足够，避免疗程不足导致感染复发或诱导细菌耐药，但也应避免过长疗程引起二重感染或其他不良反应。

（三）重点环节管理

1.围手术期抗菌药物预防应用：严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中关于围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定执行，选择适宜的品种、剂量、给药时间和疗程，避免过度预防用药。

2.特殊人群用药：对于老年人、儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能不全患者等特殊人群，应充分考虑其生理、病理特点，谨慎选择抗菌药物，并密切监测不良反应。

3.联合用药：严格掌握联合用药指征，联合用药应具有协同作用或相加疗效，减少不良反应，延缓或减少