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医疗服务合同（诊疗协议版）

甲方（医疗机构）：_________________________（法定代表人/负责人：______________）

地址：____________________________________

医疗机构执业许可证号：____________________

乙方（患者/受托人）：_______________________（法定代表人/负责人：____________）

身份证号码/统一社会信用代码：______________

地址：___________________________________

根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方接受以下医疗服务事宜，经充分协商，达成协议如下：

第一条服务内容

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

（1）主要诊断：_________________________

（2）拟进行的检查项目：_________________________等；

（3）拟采取的治疗方法：_________________________等；

（4）其他服务：如住院、护理、康复等。

1.2具体的诊疗计划可能根据乙方病情变化和医学需要，在甲乙双方协商一致或甲方按医疗规范调整后进行相应变更。甲方应将任何变更情况及时告知乙方或其授权代理人。

第二条服务方式与期限

2.1服务方式：甲方为乙方提供门诊或住院医疗服务。

2.2服务期限：自乙方开始接受甲方提供的医疗服务之日起，至甲方完成约定的诊疗目标或双方同意终止服务之日止。

第三条费用与支付

3.1甲方提供的医疗服务费用标准，将遵循国家及地方关于医疗服务价格的规定。具体费用包括但不限于检查费、治疗费、药费、材料费、住院费等。

3.2乙方应承担的医疗服务费用明细如下（或甲方将在服务过程中向乙方提供费用清单）：_________________________。

3.3费用支付方式：

（1）乙方应在______________前/在接受服务期间/出院时，向甲方支付相关费用。

（2）支付方式包括现金、银行卡、医保结算等。

3.4医保政策：本协议项下的医疗服务费用中，符合医保报销范围的，乙方可按规定申请医保报销。医保报销具体事宜按国家及地方医保政策执行。非医保项目产生的费用，由乙方自行承担。

3.5乙方应按时足额支付医疗费用。若乙方未能按时支付，甲方有权暂停相关医疗服务，直至费用结清。

第四条甲乙双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）甲方有权按照约定为乙方提供医疗服务。

（2）甲方应确保其具备提供本协议约定服务的合法资质和能力。

（3）甲方应遵循诊疗规范和临床路径，为乙方提供与其病情相适应的、合理的医疗服务。

（4）甲方有义务向乙方或其授权代理人充分告知病情、拟采取的诊疗措施、可能存在的风险、预期效果及替代方案，并取得乙方或其授权代理人的知情同意。

（5）甲方有义务保护乙方及其家属的隐私，不得泄露相关信息。

（6）甲方医务人员应尊重乙方的人格尊严，提供必要的医疗照顾和人文关怀。

（7）甲方应按照规定向乙方提供医疗服务价格清单和费用结算单据。

4.2乙方的权利与义务：

（1）乙方有权获得安全、有效、规范的医疗服务。

（2）乙方有权了解自身的病情、诊断、拟采取的诊疗措施、风险、预后及替代方案。

（3）乙方有权对甲方的医疗服务提出意见和建议。

（4）乙方应如实、完整地向甲方陈述自己的病情、病史、过敏史、所用药品（包括非处方药、保健品等），不得隐瞒或虚报，否则可能影响诊断和治疗效果或导致不良后果。

（5）乙方应积极配合甲方进行各项检查、诊断和治疗，遵守甲方的各项规章制度。

（6）乙方应按时足额支付医疗费用及其他应承担的费用。

（7）乙方应尊重甲方的医务人员，配合执行医嘱。

第五条风险告知与责任承担

5.1甲方已向乙方或其授权代理人充分告知本协议第一条所述医疗服务可能存在的风险、并发症、不良反应以及其他医学上难以预料或无法避免的不良后果。乙方或其授权代理人经充分了解后，自愿接受甲方的医疗服务。

5.2在合法、合规的医疗行为中，因乙方自身病情的特殊性、复杂性、不确定性，或医学技术本身的局限性，导致病情未达预期效果或出现不良反应、并发症等，甲方在无过错的情况下，依法承担相应的医疗责任。

5.3因乙方未如实告知病情、病史，或未遵守医嘱、治疗规定、医院规章制度等自身原因，导致病情加重、治疗无效或出现不良后果的，由乙方自行承担责任或