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医院医疗质量检查情况记录单

医疗质量是医院生存与发展的生命线，定期与不定期的医疗质量检查是保障并持续改进医疗服务水平的关键环节。本记录单旨在规范检查过程，系统记录检查发现，为后续的质量改进提供客观、详实的依据。

一、检查基本信息

*检查名称/主题：（例如：第三季度医疗核心制度执行情况专项检查、围手术期管理质量巡查、院感控制措施落实情况突击检查等）

*检查日期：____年____月____日____时____分至____时____分

*检查周期/类型：（例如：常规月度检查、季度综合检查、专项整改复查、节前安全检查、飞行检查等）

*检查范围/区域：（例如：全院各临床科室、重点部门如手术室/ICU/急诊科、特定科室如内科/外科等）

*检查对象：（例如：临床科室医疗活动、医技科室操作规范、行政职能部门管理履职、特定医疗技术应用等）

*检查方式：（例如：现场查看、查阅病历/记录、人员访谈、模拟操作考核、设备设施检查、数据分析等，可多选或组合描述）

*检查组成员：（姓名、科室/职务、签名）

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*受检科室/部门陪同人员：（姓名、职务）

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二、检查依据与标准

本部分旨在明确检查所遵循的规范和尺度，确保检查的公正性与权威性。

*国家及地方卫生健康行政部门颁布的法律法规、规章条例。

*相关行业标准、临床诊疗指南、技术操作规范。

*医院内部制定的各项规章制度、质量手册、应急预案及流程。

*（可在此处列举主要依据文件名称，或作为附件附后）

三、检查发现与记录

此为记录单核心部分，应客观、具体、准确地描述检查过程中观察到的情况，包括但不限于存在的问题、潜在风险以及值得肯定的亮点。建议按科室、按系统或按检查项目分类记录。

序号

检查项目/环节

检查要点/标准简述

现场情况描述/发现

存在问题/亮点(请分别注明)

严重程度/风险等级评估(参考：严重/较严重/一般/轻微/无风险)

备注

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1

（例如：病历书写规范）

（例如：首页填写完整性、上级医师查房记录及时性）

（例如：抽查5份运行病历，3份首页“主要诊断”选择符合规范；2份病历上级医师查房记录未在规定时限内完成。）

问题：2份病历查房记录不及时。亮点：首页填写规范性较好。

问题：一般

2

（例如：核心制度执行）

（例如：三级医师查房制度、疑难病例讨论制度）

（例如：外科某病区能提供完整的三级医师查房记录；内科某病区一例疑难病例未按规定时限组织讨论。）

问题：内科某病区疑难病例讨论不及时。

问题：较严重

3

（例如：院感防控）

（例如：手卫生依从性、医疗废物分类）

（例如：观察医护人员手卫生时机，依从性约85%；检验科医疗废物分类正确，标识清晰。）

亮点：检验科医疗废物管理规范。

亮点

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注：

*“现场情况描述/发现”应尽量使用客观事实和数据说话，避免主观臆断。

*“存在问题/亮点”需清晰区分，对亮点的肯定有助于正向激励。

*“严重程度/风险等级评估”可根据问题可能导致的后果（对患者安全、医疗质量、医院声誉、法律合规等方面）进行初步判断。

四、检查总结与初步评价

*主要成绩与亮点概述：（简要总结本次检查中发现的各科室/部门在医疗质量与安全管理方面的突出表现、有效做法和积极进展。）

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