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老年病照护方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

构建“疾病管理+生活照料+心理关怀+安全防护”四维照护体系，实现“老年患者慢性病控制达标率≥80%、意外事件（跌倒/压疮）发生率下降≥40%、生活自理能力维持率≥75%、照护满意度≥93%”，提升老年病照护质量。

解决“老年病照护碎片化、多病症协同管理不足、安全风险高”问题，形成“评估-照护-监测-随访”闭环，推动老年病照护从“单一疾病治疗”向“全维度健康维护”转型。

契合《老年护理实践指南》《国家积极应对人口老龄化中长期规划》要求，围绕高血压、糖尿病、骨质疏松、认知障碍（如阿尔茨海默病）等常见老年病，确保方案与老年群体健康需求、安全照护目标精准衔接。

（二）定位

本方案适用于各级医疗机构老年病科、社区卫生服务中心及养老机构，实施周期为12个月（体系搭建2个月、试点落地7个月、全面推广2个月、总结优化1个月），重点针对老年患者评估、分层照护、安全防护、延续性照护四大模块。可结合老年病类型（慢性基础病、认知障碍、功能退化性疾病）与照护场景（机构照护、居家照护）动态调整措施，兼顾普遍性与个体特异性。

二、方案内容体系

（一）照护分类与标准模块

分类分层：

疾病类型分类：

慢性基础病：高血压（侧重血压监测、用药依从性）、糖尿病（侧重血糖管控、并发症预防）；

功能退化性疾病：骨质疏松（侧重防跌倒、钙补充）、关节炎（侧重关节保护、康复锻炼）；

认知障碍：轻度（侧重记忆训练、生活引导）、中度/重度（侧重安全监护、基础生活照料）。

照护能力分层：

完全自理：生活能独立完成，仅需疾病管理与健康指导；

部分自理：需协助进食、穿衣、如厕，强化生活照料与安全防护；

完全不能自理：卧床或失能，需全流程生活照料、压疮预防与并发症管理。

评价维度：疾病控制率（30%）、安全防护效果（25%）、生活自理能力（20%）、照护满意度（15%）、并发症控制率（10%）。

核心标准：

疾病控制标准：高血压患者血压达标率≥80%（＜150/90mmHg，高龄患者可放宽），糖尿病患者血糖达标率≥75%（空腹＜7.8mmol/L），认知障碍患者走失率≤1%；

安全照护标准：跌倒发生率≤5%、压疮发生率≤2%（卧床患者），意外伤害处置响应时间≤10分钟；

生活照料标准：完全不能自理患者每日口腔护理≥2次、翻身≥4次，进食协助准确率100%，生活自理能力维持率≥75%（无明显下降）。

三、实施方式与方法

（一）全流程实施机制

前期准备阶段（体系搭建，2个月）：

需求调研：梳理老年患者照护痛点（如用药漏服、跌倒风险高、心理孤独），访谈医护人员25人、老年患者及家属40人，明确照护需求；

方案制定：依据《老年护理指南》，制定《老年患者评估量表》《分层照护操作手册》，明确各疾病、各能力层级照护内容，经老年病科主任、照护主管论证后发布；

人员培训：开展照护人员专项培训（老年病护理、急救技能、沟通技巧），考核合格后颁发“老年病照护资格证书”，组建“医护+照护员+营养师+心理师”多学科团队。

分层实施阶段（9个月推进）：

全面评估（入院/入机构12小时内）：

采用《老年患者评估量表》，从疾病状况（基础病数量、病情严重度）、生活能力（进食、穿衣、如厕）、认知水平（记忆力、判断力）、安全风险（跌倒、压疮风险）四方面评估，确定照护分层；

建立“老年患者照护档案”，记录评估结果、照护计划与监测数据。

分层照护实施：

完全自理患者：

疾病管理：每周监测血压/血糖≥2次，每月开展健康宣教（用药、饮食），指导使用智能监测设备（大字版血糖仪、语音服药提醒器）；

健康维护：每日组织轻度运动（太极、散步），每周开展1次兴趣活动（书法、合唱），缓解孤独感。

部分自理患者：

生活协助：协助进食（防呛咳）、穿衣（选宽松易穿款式）、如厕（安装扶手、使用助行器），每日整理居住环境（清除障碍物、防滑处理）；

疾病与安全：每日监测生命体征≥1次，重点排查跌倒风险（鞋子防滑、地面干燥），认知轻度障碍者佩戴定位手环。

完全不能自理患者：

全流程照料：每日口腔护理2次、床上擦浴1次，每2小时翻身1次（防压疮），鼻饲/管饲患者严格控制喂食速度与量；

并发症预防：卧床患者每日做肢体被动运动（防血栓），定期拍背（防坠积性肺炎），大小便失禁者及时更换护理用品（防皮肤感染）。

延续性照护（居家/出院后）：

居家照护：社区照护员每周上门≥2次，协助用药、监测健康数据，指导家属照护技巧（如翻身、喂食）；

随访管理：每月电话随访≥1次，完全不能自理患者每2周上门随访1次，动态调整照护计划；

应急响应：为居家患者配备紧急呼叫