护理文书书写规范及要求.pptVIP

护理文书书写规范及要求;护理文书书写规范及要求;新规范指导思想;护士全面减负;内

容

结

构;;一、概念;二、护理文书的作用;;二、护理文书的作用;二、护理文书的作用;二、护理文书的作用;1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

管路——名称、部位、外管长度、插管时间，引流液性质、量、颜色，拔管时间。

I-intervention(介入、干预、调停)

５、给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。

体温达到38.

评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。

如“入院—九时十分”。

表格连续使用，不必每天换页。

一日内多次记录只写时间（24h制）。

表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。

患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！

手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。

O-outcome(结果)

符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。;三、基本原则;三、基本原则;;;;四、基本要求;四、基本要求;四、基本要求;;四、基本要求;四、基本要求;四、基本要求;五、体温单填画要求;五、体温单填画要求;【填写说明】;;;;（1）体温

;;;;;内外科新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(12N)。;;;;;体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若12MN体温在38.5℃以下，4Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。

;（2）脉搏;;（3）呼吸;;（1）血压;;（2）入量;（3）尿量;;（4）大便;;（5）其它栏;（6）体重;;（8）空格栏;六、医嘱单记录要求;;①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。

管路——名称、部位、外管长度、插管时间，引流液性质、量、颜色，拔管时间。

12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；

⑥患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单35℃以下对应时间上用黑笔书写“外出”或“拒测”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。

术前准备——记录专科护理特点，术前准备、手术宣教。

体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

（3）手术后或产后天数（用红笔填写）：手术当日开始写0次日开始计数，，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则停写第1次手术日期，改写为Ⅱ-0，第三次手术以此类推，每次手术填满10日止。

可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。

反映患者住院期间的医疗护理过程

表格连续使用，不必每天换页。

①单位：克（g）或次/日。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。

呼吸机——设定模式、参数等。

危重患者日间至少2小时一次，夜间至少4小时一次。

一日内多次记录只写时间（24h制）。;七、护理记录单书写内容;;;;;;

管路:通畅、不畅、脱落、夹闭等。

卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。

伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。

;;表格连续使用，不必每天换页。

记录频率：

一般患者：一级护理每天至少一次；二、三级护理3-4天一次，当天具体记录时间不定。

危重患者日间至少2小时一次，夜间至少4小时一次。

;;病情记录要点：运用P—I—O

思路描述

P—I—O

P-problem(问题)

I-intervention(介入、干预、调停)

O-outcome(结果)

;;;造瘘口——名称、部位、周围皮肤情况等。

伤口敷科——部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧）。

心电监测——心率、律，常见心律失常。

给氧——方式、氧流量。

;八、手术清点记录单填写要求;;;体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

管路:通畅、不畅、脱落、夹闭等。

护理文书书写规范及要求

新生儿：每4小时测体温、心率、呼吸1次或遵医嘱；

重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程

一日内多次记录只写时间（24h制）。

P-problem(问题)

转出科室——黑色钢笔注明“转出记录”（居中），另起一行记录患者生命体征、主诉、目前治疗、护理措施。

管路——名称、部位、外管长度、插管时间，引流液性质、量、颜色，拔