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医疗质量管理及持续改进方案

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒主题，是不断完善、持续改进的过程。为进一步加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗服务质量和效率，特制定本医疗质量管理及持续改进方案。

一、指导思想

以患者为中心，以医疗质量安全为核心，遵循医疗质量管理相关法律法规、规章、规范、标准和指南，运用科学、有效的管理方法和技术，持续改进医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、目标与指标

1.总体目标

全面加强医疗质量管理，健全医疗质量管理体系，优化医疗服务流程，规范医疗行为，提高医疗技术水平，有效防范和控制医疗风险，减少医疗差错和医疗事故的发生，持续提升医疗服务质量和患者满意度。

2.具体指标

医疗安全指标：住院患者死亡率控制在[X]%以内；手术部位感染率控制在[X]%以内；医院感染发病率控制在[X]%以内；医疗事故发生率控制在[X]‰以内。

医疗质量指标：出入院诊断符合率达到[X]%以上；手术前后诊断符合率达到[X]%以上；临床主要诊断选择正确率达到[X]%以上；急危重症抢救成功率达到[X]%以上；治愈好转率达到[X]%以上。

医疗服务指标：平均住院日控制在[X]天以内；病床使用率达到[X]%以上；门诊患者复诊率达到[X]%以上；患者满意度达到[X]%以上。

三、组织架构与职责

1.医疗质量管理委员会

由医院主要领导担任主任委员，相关职能部门负责人和临床、医技科室主任组成。负责制定医院医疗质量管理的总体目标、政策和规划；审议和批准重大医疗质量管理事项；监督和指导各科室医疗质量管理工作；定期召开会议，分析和解决医疗质量管理中的重大问题。

2.质量管理办公室

设在医务科，负责医疗质量管理的日常工作。制定医疗质量管理相关制度、规范和标准；组织开展医疗质量检查和评价工作；收集、分析和反馈医疗质量信息；协调和处理医疗质量投诉和纠纷；组织开展医疗质量管理培训和教育活动。

3.科室质量管理小组

由科室主任担任组长，成员包括护士长和医疗骨干。负责本科室医疗质量管理工作的具体实施；制定本科室医疗质量管理目标和计划；组织开展本科室医疗质量自查和整改工作；定期向质量管理办公室汇报本科室医疗质量情况。

四、主要措施

1.加强制度建设

完善医疗质量管理规章制度：修订和完善医院各项医疗质量管理规章制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班与交接班制度等，确保医疗工作有章可循。

建立健全医疗质量考核评价制度：制定医疗质量考核评价标准和办法，将医疗质量指标纳入科室和个人绩效考核体系，定期对科室和个人的医疗质量进行考核评价，考核结果与绩效工资、职称晋升、评先评优等挂钩。

2.强化人员培训

开展法律法规和规章制度培训：定期组织医务人员学习医疗卫生相关法律法规、规章和制度，增强法律意识和规范意识，确保医疗行为合法合规。

加强专业技能培训：制定医务人员培训计划，开展业务学习、技能培训、学术讲座、病例讨论等活动，提高医务人员的专业技术水平和临床思维能力。定期组织“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）训练和考核，考核不合格者不得上岗。

进行医疗安全和风险防范培训：开展医疗安全知识培训，提高医务人员的医疗安全意识和风险防范能力。组织学习医疗纠纷案例，分析原因，总结经验教训，提出防范措施。

3.优化医疗服务流程

门诊服务流程优化：推行预约挂号、分时段就诊，减少患者候诊时间。优化门诊布局，合理设置挂号、收费、检验、检查等窗口，方便患者就医。开展一站式服务，为患者提供导诊、咨询、协助办理检查检验等服务。

住院服务流程优化：简化入院手续，缩短入院等待时间。加强病房管理，合理安排床位，提高床位周转率。优化检查检验流程，缩短检查检验报告出具时间，提高诊疗效率。

手术服务流程优化：建立手术预约和协调机制，合理安排手术时间和手术台次。加强手术前准备工作，确保手术安全。优化手术后护理和康复流程，促进患者早日康复。

4.加强医疗质量控制

建立医疗质量控制指标体系：根据国家和地方相关标准和规范，结合医院实际情况，建立涵盖医疗安全、医疗质量、医疗服务等方面的医疗质量控制指标体系，定期对各项指标进行监测和分析。

开展医疗质量检查和评价：定期组织医疗质量检查，包括病历质量检查、医疗安全检查、临床合理用药检查、院感防控检查等。采用现场检查、病历评审、数据统计分析等方法，对医疗质量进行全面评价。对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室和个人，并督促整改。

实施重点科室和关键环节质量控制：加强对手术室、重症医学科、急诊科、新生儿科等重点科室的质量控制，制定专项质量控制方案，确保医疗安全。对手术、输血、有创操