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2025年儿童口腔手术合同

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

地址：[填写医疗机构详细地址]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

联系电话：[填写联系电话]

乙方（患儿监护人）：[填写患儿监护人姓名]

身份证号码：[填写监护人身份证号码]

与患儿关系：[填写关系]

联系地址：[填写监护人详细住址]

联系电话：[填写监护人联系电话]

患儿信息：

姓名：[填写患儿姓名]

性别：[填写性别]

出生日期：[填写出生日期]

身份证号码（如有）：[填写患儿身份证号码]

第一条手术信息

本次手术信息如下：

手术名称：[详细填写手术具体名称，例如：乳牙拔除术、根管治疗术、牙槽骨修整术等]

手术日期：[填写计划手术的日期，格式：YYYY年MM月DD日]

手术时间：[填写计划手术的具体时间段，例如：上午/下午+时段]

手术地点：[填写手术具体进行的科室或房间，例如：口腔外科手术室]

主刀医生：[填写主刀医生姓名及职称]

麻醉方式：[填写计划使用的麻醉方式，例如：局部麻醉、全身麻醉等]

术前诊断：[简要描述患儿进行手术的具体病症或原因]

手术方案：[简要概述手术的主要步骤和方法]

第二条医疗服务内容与费用

甲方将根据乙方授权，为患儿提供与上述手术相关的医疗服务，包括但不限于：术前检查与评估（如：X光片、血常规等）、术前咨询与沟通、麻醉实施与管理、根据手术方案进行的手术操作、术后疼痛管理、术后基本护理与指导、术后复查（如约定）。

本次手术相关的费用包括但不限于：

检查费：[列出术前检查项目及费用]

手术费：[填写手术本身的费用]

麻醉费：[填写麻醉费用]

材料费：[如使用特殊材料，需列出名称及费用]

药品费：[用于术后治疗和疼痛管理的药品费用]

其他费用：[如：住院费、护理费等，根据实际情况列明]

上述费用总计为人民币[金额]元整（大写：人民币[金额]元整）。

费用支付方式：

预付费：乙方应在术前[填写具体天数或日期]前向甲方支付手术费用总额的[填写比例]%作为预付款，即人民币[金额]元整。支付方式：[现金、银行转账、刷卡等]。

结算方式：乙方应在手术完成后，根据甲方提供的正式发票和结算清单，结清剩余费用。剩余费用为人民币[金额]元整。

支付账户：[如需银行转账，填写甲方收款账户信息]

费用争议：如乙方对费用明细有异议，应在支付前向甲方提出，双方友好协商解决。甲方应提供详细的费用清单及解释。

第三条双方权利与义务

甲方权利与义务：

权利：按照医疗规范和手术方案为患儿实施手术；要求乙方提供真实、完整的患儿健康信息；对手术费用进行收费。

义务：严格遵守医疗操作规程，确保手术安全；对患者进行充分的术前告知和沟通；确保手术医生和麻醉医生具备相应资质；采取必要措施保障患儿安全；提供必要的术后护理和指导；按照约定提供费用清单和发票。

乙方权利与义务：

权利：要求甲方提供符合标准的医疗服务；了解手术方案、风险、替代方案等信息；对医疗费用有知情权和异议权；在医疗过程中享有知情同意权和选择权（在法律和医疗规范允许范围内）。

义务：如实告知甲方患儿的既往病史、过敏史、正在服用的药物等所有可能影响手术和麻醉的重要信息；确保患儿在手术前符合手术条件（如禁食禁水要求等）；配合甲方的术前检查和手术操作；按时支付手术费用；遵守术后医嘱，配合术后护理；对患儿的术后情况进行观察，如有异常及时联系甲方。

第四条风险告知与知情同意

风险告知：甲方已向乙方充分告知本次手术可能存在的风险、并发症和不确定性，包括但不限于：麻醉风险（如过敏、呼吸抑制等）、手术操作风险（如感染、出血、损伤邻近组织器官等）、术后恢复风险（如疼痛、肿胀、愈合不良等）以及其他不可预见的风险。

替代方案：甲方已向乙方告知本次手术的必要性以及可能存在的替代治疗方案（如有）及其利弊。

知情同意：乙方在完全理解上述风险告知和替代方案信息后，自愿同意为患儿进行本次手术，并授权甲方实施手术及相关医疗措施。乙方签署本合同视为已获得充分的医疗信息，并同意承担手术相关的风险。

特别授权：乙方确认，由于患儿为未成年人，本合同由乙方作为其合法监护人签署，并代表患儿行使知情同意权。乙方保证其对患儿有完全的监护权，并有权做出医疗决定。

第五条保险与理赔

保险情况：乙方应告知甲方，患儿是否已参加医疗保险或其他商业保险，并提供相关保险信息（如保险单号等），以便甲方协助处理可能的理赔事宜。

费用承担：乙方应自行承担本次手术及相关医疗费用，除非能够提供有效的保险凭证，并根据保险合同约定由保险公司承担部分或全部费用。

理赔协助：如乙方参加了保险，乙方有义务配合甲方或保险公司进行理赔所需的资料准备和手续办理。甲方将根据乙方要求，在合理范围内提供必要的协助（如提供医疗记录副本等），但甲方不承担因乙方未及时提供资料或未