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2025年儿童康复辅具适配协议

甲方（服务商）：[服务商全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

统一社会信用代码：[代码]

地址：[服务商地址]

联系电话：[服务商电话]

乙方（委托方，儿童监护人）：[监护人姓名]

身份证号码：[监护人身份证号码]

与儿童关系：[关系]

地址：[监护人地址]

联系电话：[监护人电话]

丙方（儿童）：[儿童姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[年]年[月]月[日]

身份证号码/出生证明号：[号码]

目前居住地：[居住地址]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国残疾人保障法》及其他相关法律法规，甲乙丙三方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就丙方康复辅具适配服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意根据丙方的实际需求，提供专业的康复辅具评估和适配服务。

1.2评估服务包括但不限于：

(1)收集丙方相关的医疗诊断信息、病史资料；

(2)对丙方的躯体功能、运动能力、认知能力、感知能力、言语能力、日常生活活动能力等进行专业评估；

(3)对丙方所处的生活环境进行适应性评估；

(4)采用问卷、体格检查、功能测试、观察法等多种评估方法；

(5)在评估完成后，向乙方出具书面评估报告，并提出初步的辅具需求建议。

1.3适配服务包括但不限于：

(1)根据评估报告，为丙方推荐适宜的康复辅具样机，并安排试穿、试用；

(2)基于评估结果和试穿反馈，最终确定辅具的名称、型号、规格，并完成相关测量（如需定制）；

(3)负责辅具的安装、调试工作，确保其符合安全使用标准；

(4)提供辅具的正确使用方法和日常维护保养的初步指导；

(5)配备必要的辅具配件、维修包及使用说明书。

1.4服务范围限定于本协议约定的服务内容，不含辅具本身的购置费用，但甲方应协助乙方了解和获取相关购买信息或政策支持。

1.5本协议项下的服务周期自评估服务开始之日起计算，预计[]个工作日内完成初步适配建议；适配服务应在评估完成后[]个工作日内完成。后续可根据需要提供复查、调整等服务，具体费用另行协商。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

(1)甲方有权要求乙方及时、真实、完整地提供丙方用于评估和适配服务的相关资料，包括但不限于病历、诊断证明、既往史、过敏史等；

(2)甲方有权按照其内部服务规范和行业标准，为丙方提供专业的评估和适配服务；

(3)甲方保证参与服务的专业人员具备相应的资质和经验；

(4)甲方有义务对丙方的个人信息及隐私严格保密，未经乙方书面同意或法律法规另有规定，不得向任何第三方泄露；

(5)甲方提供的辅具应符合国家相关质量标准和安全要求，并保证其在正常使用条件下的基本功能；

(6)甲方有义务按照本协议约定向乙方提供评估报告、适配辅具及必要的使用指导；

(7)甲方应配合乙方就服务过程中出现的问题进行沟通和协商。

2.2乙方的权利与义务：

(1)乙方有权要求甲方按照本协议约定提供专业、规范的评估和适配服务；

(2)乙方有权了解服务进展情况，并对服务过程及结果提出意见和建议；

(3)乙方有权要求甲方对其提供的个人信息保密；

(4)乙方有义务如实向甲方提供丙方的所有必要信息，并保证信息的真实性；

(5)乙方有义务按照本协议约定按时足额支付服务费用；

(6)乙方有义务督促丙方在甲方指导下正确、安全地使用辅具，并妥善保管辅具及其相关资料；

(7)乙方有义务配合甲方完成评估和适配过程中的必要测试和测量。

第三条费用与支付方式

3.1本协议项下的服务费用包括评估费、适配费（含测量、安装、调试、基础指导费）、配件费等，具体标准如下：

(1)评估费：人民币[]元；

(2)适配费（含测量、安装、调试、基础指导）：人民币[]元；

(3)配件费：按实际发生额结算，费用标准[具体说明或参照市场价]；

(4)[如约定其他费用项目，请列出，如复查费、定制加急费等]。

3.2总服务费用暂计人民币[]元（大写：[金额大写]）。

3.3支付方式：

(1)预付款：本协议签订后[]日内，乙方支付总服务费用的[]%，即人民币[]元；

(2)尾款：服务完成后[]日内，乙方支付剩余[]%的服务费用，即人民币[]元。

3.4乙方应将服务费用支付至甲方指定的以下账户：

开户名称：[甲方全称]

开户银行：[银行名称]

银行账号：[银行账号]

3.5甲方应在收到乙方支付的服务费