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医院转院病人管理制度

（三甲医院规范版）

转院管理是医院保障患者获得更优质诊疗资源、维护医疗安全与患者权益的重要环节，直接关系到患者病情延续性治疗、转运安全及医疗服务满意度。为落实《三级医院评审标准（2025年版）》中“患者安全管理”要求及《医疗机构转诊管理办法》，解决临床中转院审批不严谨、病情评估不充分、病历交接不完整、护送安排不到位等问题，结合我院诊疗能力与多院协作特点，制定本制度，明确转院指征、审批流程、病情评估、费用结算、病历管理、护送交接及主动转院处理等全流程标准，构建“规范审批-安全评估-完整交接-风险可控”的转院管理体系，确保转院过程安全、有序、合规，保障患者诊疗权益。各临床科室、医务科、财务科、病案科、医院总值班严格执行，保障制度落地见效。

一、制度核心目标与适用范围（明确定位，聚焦安全）

（一）核心目标

1.规范转院决策：明确转院指征与审批流程，确保转院决策基于患者病情需求与医院诊疗能力匹配度，杜绝不必要转院或延误转院；

2.保障转运安全：通过严格的病情评估、专业的护送安排、完善的急救准备，降低转院途中患者病情恶化风险；

3.实现信息闭环：规范病历资料交接，确保患者诊疗信息完整传递至接收医院，为后续治疗提供准确依据；

4.维护患者权益：明确主动转院与被动转院的处理差异，保障患者及家属的知情权、选择权，同时规避医院医疗风险。

（二）适用范围

1.对象范围：本院所有住院患者（含普通住院患者、重症监护室患者、急诊留观患者），因本院技术、设备、诊疗团队等条件限制，需转入其他医院（含上级医院、专科医院、同级协作医院）进一步诊疗的患者；或患者及家属主动要求转院的情况；

2.场景范围：

被动转院（医院建议转院）：本院无法满足患者诊疗需求（如罕见病诊疗经验不足、缺少特殊诊疗设备如质子治疗设备、重症救治能力有限），经评估患者病情允许转院；

主动转院（患者要求转院）：患者及家属因个人原因（如偏好某家医院、异地就医便利）主动提出转院，无论本院是否具备诊疗能力；

3.人员范围：参与转院管理的所有医护人员（主管医生、上级医生、科主任、责任护士）、医务科工作人员、财务科工作人员、病案科工作人员、医院总值班，以及协助转院的护送人员（如医护人员、护工）。

二、被动转院管理流程（医院建议转院，规范严谨）

（一）转院指征评估与审批

1.转院指征判定：

当患者出现以下情况，且本院无法提供有效诊疗时，方可启动被动转院流程：

疾病诊疗需求：所患疾病属于罕见病、疑难重症（如罕见遗传性代谢病、复杂心脏瓣膜病），本院缺乏相关诊疗经验或多学科协作团队；

设备资源限制：需使用本院未配备的特殊诊疗设备（如达芬奇手术机器人、PET-CT引导下精准放疗设备、体外膜肺氧合ECMO设备）；

重症救治能力：患者病情危重（如多器官功能衰竭、严重创伤），需转入具备更高等级重症监护能力的医院（如三甲综合医院ICU、专科重症救治中心）；

转院指征需由主管医生（主治医师及以上职称）结合患者病情、本院诊疗资源进行初步判定，避免因主观判断失误导致不必要转院。

2.审批流程：

科室内部审批：主管医生填写《住院患者转院申请单》，注明患者姓名、住院号、诊断、转院原因（如“诊断为脊髓型颈椎病，需行颈椎前路融合术，本院缺乏脊柱外科专项手术团队，建议转上级医院骨科”）、患者当前病情（如“生命体征平稳，无明显转运禁忌证”），经上级医生（副主任医师及以上职称）审核、科主任签字批准后，提交至医务科；

医院层面审批：医务科接到申请单后，需在24小时内（紧急情况4小时内）审核转院必要性与合理性，核查本院是否确实无法满足患者诊疗需求（如咨询相关专科主任、确认设备配备情况），审核通过后由医务科科长签字；若遇非工作时间（如夜间、节假日），需上报医院总值班，由总值班代行审批权，待工作日后24小时内补全医务科审批手续；

接收医院确认：审批通过后，主管医生需协助患者及家属联系接收医院，确认接收医院同意接收（需获取接收医院科室名称、联系人、联系电话），并在《住院患者转院申请单》上注明接收医院信息，确保转院流程可追溯。

（二）转院前期准备与评估

1.病情评估与风险防控：

转院前，主管医生与责任护士需共同对患者进行转运风险评估，评估内容包括：生命体征（血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率）、意识状态（GCS评分）、转运耐受性（如是否存在严重心律失常、呼吸衰竭未控制、颅内高压伴脑疝风险）、途中可能出现的病情变化（如血压骤降、窒息）。若评估提示“患者病情不稳定、转运风险高”，需在本院先开展对症治疗（如使用血管活性药物稳定血压、气管插管改善呼吸），待病情稳定后再评估转院；若评估提示“转运途中可能出现生命危险”，