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康复护理指导方案

方案目标与定位

（一）总体目标

构建“个性化适配、全程跟踪、效果可评”的康复护理指导体系，1年内实现患者康复训练依从性≥90%、功能恢复达标率提升30%（如肢体活动度、生活自理能力）；2年内达成患者康复知识知晓率≥95%、康复相关并发症（如肌肉萎缩、关节僵硬）发生率下降40%，推动康复护理向“精准化、系统化”发展，助力患者回归正常生活。

（二）具体目标

体系搭建：3个月内完成常见疾病（如脑卒中、骨科术后）康复需求调研与指导标准制定，6个月内组建康复护理指导团队并开展培训，建立患者康复档案与评估机制；

临床落地：1年内实现住院患者康复指导覆盖率100%，出院后患者3个月内随访指导率≥98%，按疾病类型制定个性化指导方案；

长效运营：建立“评估-指导-监测-改进”闭环机制，每季度分析康复效果数据，动态优化指导方案，适配不同患者康复进程。

（三）定位

适用于各级医院康复科、内科、骨科等科室，聚焦术后、慢性病及功能障碍患者的康复需求，通过“专业指导、分阶段干预、多维度支持”，为康复护理提供“可落地、可复制、高适配”的实施框架，解决传统康复指导“内容笼统、跟踪不足、效果难评”问题，兼顾患者康复效果与生活质量提升。

方案内容体系

（一）康复护理指导核心维度与规范

按疾病类型分类指导：

脑卒中患者：

急性期（发病1-2周）：指导良肢位摆放（如仰卧位时肩垫软枕、膝关节微屈），每日被动活动肢体（肩、肘、腕、踝等关节）2-3次，每次15-20分钟，预防关节挛缩；

恢复期（发病2周-6个月）：指导主动训练（如抬手、抬腿、抓握训练），配合平衡训练（如坐位平衡、站立平衡），每日2次，每次30分钟，逐步提升肢体肌力；

后遗症期（发病6个月后）：指导生活自理能力训练（如穿衣、进食、行走），使用辅助器具（如手杖、助行器），每月调整训练强度，避免过度劳累。

骨科术后患者（如髋关节置换、骨折术后）：

术后1-2周：指导伤口护理（保持干燥、观察渗液），床上关节活动训练（如髋关节置换后避免屈曲超过90°），每日2次，每次20分钟；

术后2-4周：指导下床站立、缓慢行走训练，借助助行器逐步增加活动量，每日2-3次，每次15-20分钟，避免负重过度；

术后1-3个月：指导肌力强化训练（如直腿抬高、股四头肌收缩），恢复日常活动能力（如上下楼梯），每周评估关节活动度，调整训练计划。

慢性病患者（如糖尿病、慢阻肺）：

糖尿病患者：指导血糖监测（空腹、餐后2小时），饮食控制（低糖、低脂、高纤维），适量运动（如散步、太极拳），每日30分钟，避免空腹运动；

慢阻肺患者：指导呼吸功能训练（腹式呼吸、缩唇呼吸），每日2次，每次15分钟，配合有氧运动（如慢走），提升肺功能，预防急性发作。

康复指导全流程规范：

入院评估：患者入院24小时内，康复护士通过量表（如FIM功能独立性评定量表）评估功能状态，结合疾病类型、身体基础制定初步指导方案；

住院指导：每日开展1次面对面指导，演示训练动作、讲解注意事项，记录训练进度与反馈，每周调整1次方案；

出院指导：出院前1-2天，制定出院后康复计划（含训练内容、频次、时间），提供纸质指导手册，教会患者及家属居家训练方法；

随访指导：出院后1周、1个月、3个月开展电话或线上随访，询问训练情况、解答疑问，根据康复进展调整计划，必要时上门指导。

实施方式与方法

（一）组织架构保障

成立康复护理指导专项小组，由康复科护士长任组长，康复医师、高年资康复护士任副组长，成员含临床科室护理骨干、营养师、心理辅导员，下设3个专项组：

评估指导组：负责患者康复评估、制定个性化指导方案，开展住院期间指导；

随访监测组：负责出院患者随访指导、记录康复进展，跟踪训练效果；

支持保障组：负责康复知识宣教、协调营养与心理支持，解决患者康复难题。

（二）分阶段实施方法

筹备启动阶段（1-2个月）：

第1-3周：开展常见疾病康复需求调研（患者问卷、医生访谈），梳理指导痛点（如训练动作不规范、随访不及时）；

第4-8周：制定不同疾病康复指导标准、评估量表与宣教手册，组建专项小组，明确职责分工。

培训储备阶段（3-4个月）：

第3月：开展专项培训，内容含疾病康复知识、训练动作演示、沟通技巧，考核合格（理论+实操≥85分）方可开展指导；

第4月：配置康复训练工具（如弹力带、平衡垫）、宣教材料（手册、视频），建立患者康复电子档案系统。

试点推广阶段（5-7个月）：

第5-6月：选择康复科、骨科各50例患者试点，按标准开展指导