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腰椎椎管狭窄减压内固定术手术记录

一、一般项目

患者信息：姓名[XXX]，性别[男/女]，年龄[XX]岁，民族[XX]，婚姻状况[XX]，职业[XX]，出生地[XX]，现住址[XX]，联系电话[XXX]

住院号：[XXX]，手术日期：[XXXX年XX月XX日]，手术时间：[XX时XX分-XX时XX分]，记录时间：[XXXX年XX月XX日XX时XX分]

手术科室：脊柱外科，麻醉方式：全身麻醉（气管插管），麻醉医师：[XXX]

手术医师：[XXX]（主刀），助手医师：[XXX]（一助）、[XXX]（二助），器械护士：[XXX]，巡回护士：[XXX]

术前诊断：腰椎椎管狭窄症（L[X]-L[X]节段），腰椎退行性改变，L[X]-L[X]椎间盘突出（侧后方型）

术后诊断：腰椎椎管狭窄症（L[X]-L[X]节段），腰椎退行性改变，L[X]-L[X]椎间盘突出（侧后方型）

手术名称：腰椎后路L[X]-L[X]椎管减压术+L[X]-L[X]椎弓根螺钉内固定术+植骨融合术

二、术前情况

（一）术前评估

病史：患者反复腰背部疼痛伴双下肢麻木、无力[XX]年，加重[XX]月，行走[XX]米后需休息（间歇性跛行），平卧后症状缓解。既往无脊柱手术史，无糖尿病、凝血功能障碍病史，否认药物过敏史。

辅助检查：腰椎MRI示L[X]-L[X]椎管矢状径＜10mm，硬膜囊明显受压，双侧神经根水肿；腰椎CT示L[X]-L[X]椎板增厚、黄韧带肥厚（厚度＞5mm），关节突关节增生内聚；腰椎正侧位X线片示L[X]-L[X]椎间隙狭窄，椎体边缘骨赘形成，腰椎生理曲度变直。

知情同意：已向患者及家属详细说明手术目的（解除神经压迫、稳定脊柱）、手术风险（如神经损伤发生率约0.5%-1%、感染率约1%-3%、内固定松动等）及替代治疗方案（保守治疗），患者及家属自愿接受手术，签署《手术知情同意书》《输血治疗知情同意书》（备血400ml）。

（二）术前准备

术前1日备皮（腰背部毛发剃除），术前晚清洁灌肠，口服头孢呋辛酯片0.5g预防感染；术前8小时禁食、4小时禁饮，术前30分钟静脉滴注头孢唑林钠2.0g，留置导尿管。

术前在C臂机下标记L[X]-L[X]椎体棘突体表投影，将患者送至手术室。

三、手术经过

麻醉与体位：患者入室后开放外周静脉通路，监测生命体征（BP[XXX]mmHg、HR[XX]次/分、SpO?99%、PETCO?35mmHg），麻醉医师行全身麻醉，气管插管成功后，患者取俯卧位，胸部、髂部垫软枕（避免腹部受压），调整手术床使腰椎适度后伸（恢复生理曲度），C臂机透视确认腰椎节段定位准确，常规消毒腰背部皮肤（范围：上至T[X]，下至S[X]，两侧至腋后线），铺无菌手术单及保护膜，暴露手术区域。

切口与显露：沿L[X]-L[X]棘突连线做长约8cm后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，电凝止血（出血量约50ml），沿棘突两侧剥离竖脊肌（使用骨膜剥离器钝性分离），显露L[X]-L[X]双侧椎板、关节突关节及横突根部，安放自动拉钩保持术野暴露，用生理盐水反复冲洗术野，纱布压迫止血。

椎弓根螺钉置入：C臂机透视定位L[X]-L[X]椎体椎弓根投影，于L[X]、L[X]椎体双侧椎弓根顶点外侧2mm、上关节突外缘垂线交点处做进钉点，用开路锥钻透骨皮质，插入定位针，C臂机正侧位透视确认定位针位于椎弓根内（未穿破皮质），测量螺钉长度（L[X]椎体螺钉长[XX]mm，L[X]椎体螺钉长[XX]mm），攻丝后分别拧入4枚直径6.5mm椎弓根螺钉（材质：钛合金），再次透视确认螺钉位置良好（正位位于椎弓根投影内，侧位位于椎体中后1/3），安装连接棒（预弯成符合腰椎生理曲度的弧形），用螺帽初步固定（暂不拧紧）。

椎管减压：用咬骨钳咬除L[X]-L[X]棘突（保留棘突基底部），再用椎板咬骨钳逐步咬除L[X]下椎板、L[X]上椎板（形成约1.5cm×2.0cm减压窗），显露黄韧带，用神经剥离子分离黄韧带与硬膜囊间隙，尖刀切开黄韧带并完整切除（避免损伤硬膜囊），此时见硬膜囊明显膨隆（解除压迫后形态恢复）。用神经拉钩轻柔牵开硬膜囊及神经根，探查见L[X]-L[X]椎间盘侧后方突出，压迫神经根，用髓核钳摘除突出髓核组织（约0.5g），用神经探子探查椎管及神经根管（确认侧隐窝、神经根管通畅，神经根活动度＞5mm），术中用神经监测仪（SEP、MEP）监测双下肢神经功能（波形稳定，无异常变化）