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急性肝炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，38岁，职业为建筑工人，既往体健，无肝炎病史，无药物过敏史，否认长期饮酒史。因“乏力、食欲减退伴尿色加深3天”于2025年3月10日入院。患者3天前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，同时伴有食欲减退，进食量较平时减少约1/2，厌油腻食物，偶有恶心，未呕吐。近2天发现尿色呈浓茶色，遂来我院就诊，门诊查肝功能示谷丙转氨酶（ALT）1200U/L，谷草转氨酶（AST）850U/L，总胆红素（TBIL）80μmol/L，直接胆红素（DBIL）50μmol/L，门诊以“急性肝炎”收入院。

（二）身体评估

生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。

皮肤黏膜：全身皮肤及巩膜中度黄染，无皮疹、出血点，皮肤弹性可，未见肝掌及蜘蛛痣。

腹部检查：腹平软，未见腹壁静脉曲张，肝区有轻度叩痛，墨菲氏征阴性，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，每分钟4次。腹围85cm。

其他：神志清楚，精神状态欠佳，睡眠质量下降，每晚睡眠时间约5小时。

（三）实验室及影像学检查

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）1200U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）850U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）80μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）50μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）30μmol/L（正常参考值1.7-10.2μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）25g/L（正常参考值20-30g/L），白球比（A/G）1.5（正常参考值1.5-2.5）。

血常规：白细胞计数5.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例60%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例35%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.8×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白140g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数200×10?/L（正常参考值125-350×10?/L）。

病毒学检查：甲型肝炎病毒抗体IgM（HAV-IgM）阳性，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阴性，丙型肝炎病毒抗体（HCV-Ab）阴性，丁型肝炎病毒抗体（HDV-Ab）阴性，戊型肝炎病毒抗体IgM（HEV-IgM）阴性。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（正常参考值16-18秒），纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（正常参考值2-4g/L）。

腹部超声：肝脏体积稍增大，肝实质回声弥漫性增强、增粗，分布不均匀，肝内管道结构显示尚清晰。胆囊大小正常，壁稍厚，腔内未见明显异常回声。脾脏大小正常，实质回声均匀。胰腺未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）活动无耐力

与肝细胞受损，能量代谢障碍有关。患者表现为全身乏力，活动后加重，日常生活如穿衣、洗漱等活动完成费力。

（二）营养失调：低于机体需要量

与食欲减退、厌油腻、消化吸收功能下降有关。患者进食量明显减少，进食后偶有恶心，体重较入院前1周下降2kg。

（三）焦虑

与对疾病预后不确定、担心疾病传染给家人及影响工作有关。患者入院后情绪低落，频繁向医护人员询问病情，夜间睡眠质量差。

（四）皮肤完整性受损的风险

与皮肤黄染、瘙痒（潜在）有关。目前患者尚未出现皮肤瘙痒，但随着胆红素进一步升高，可能出现皮肤瘙痒，搔抓后易导致皮肤破损。

（五）潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血

患者肝功能明显受损，肝细胞大量坏死，解毒功能下降，可能导致氨等毒性物质蓄积，引发肝性脑病；同时，肝功能异常可能影响凝血功能，加之门静脉压力可能升高，存在上消化道出血的风险。

三、护理计划与目标

（一）活动无耐力护理计划与目标

短期目标（入院1周内）：患者乏力症状有所缓解，能独立完成简单的日常活动如穿衣、洗漱等，活动后心率、呼吸无明显加快。

长期目标（出院时）：患者乏力症状明显改善，能耐受中等强度的活动，如在病房内散步30分钟无明显不适。

（二）营养失调护理计划与目标

短期目标（入院1周内）：患者食欲有所改善，进食量较入院时增加1/3，恶心症状减轻，体重不再下降。

长期目标（出院时）：患者食欲恢复正常，进食量达到平时水平，体重恢复至入院前水平，各项营养指标在正常范围内。

（三）焦虑护理计划与目标

短期目标（入院3