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病案管理工作制度范文

病案管理工作制度

一、病案收集制度

1.出院病案收集

医院各临床科室在患者出院后，应在规定时间内（一般为患者出院后3个工作日）将病案整理完毕并送至病案室。管床医师负责检查病案的完整性，确保病案中各项记录齐全，包括体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术记录、各种检查检验报告等。护士应确保护理记录的准确与完整，包括护理评估、护理措施、病情观察等内容。

对于死亡病例，要求在患者死亡后1周内完成病案整理并提交，其中死亡讨论记录应在患者死亡后1周内完成，并及时补充到病案中。

2.急诊留观病案收集

急诊留观患者的病案由急诊科室负责管理，在患者留观结束后，应在24小时内将病案整理好送至病案室。急诊病案应包括急诊病历、留观记录、检查检验报告等，确保能够全面反映患者在急诊留观期间的诊治情况。

3.门诊病案收集

门诊病案由各门诊科室负责保管，定期（每月）将已就诊完毕的病案整理后送至病案室。门诊病案应包括门诊病历、检查检验报告、处方等，对于需要长期随访的患者，门诊科室应建立专门的随访档案，并定期更新病案信息。

4.病案收集核对

病案室工作人员在接收病案时，应严格按照《病案首页填写规范》和《病历书写基本规范》的要求，对病案的完整性和准确性进行核对。对于不符合要求的病案，应及时与相关科室沟通，要求其在规定时间内补充完善。同时，病案室应建立病案收集登记本，详细记录病案的收集时间、科室、患者姓名、病案号等信息，确保病案收集工作的可追溯性。

二、病案整理制度

1.病案排序

病案室工作人员在收到各科室送来的病案后，应按照一定的顺序进行整理。首先，将病案中的各种资料按照体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、各种检查检验报告、护理记录等进行分类。然后，按照时间顺序对各类资料进行排序，确保病案的逻辑性和连贯性。

对于有特殊情况的病案，如多次住院、转科等，应在整理时进行特殊标记，以便于查阅和管理。

2.病案装订

整理好的病案应进行装订，装订时应注意保持病案的整齐和牢固。使用专业的病案装订机，将病案左侧边缘对齐，打孔后用线绳装订。装订线应紧密，避免病案资料散落。同时，应在病案封面注明患者姓名、病案号、入院日期、出院日期等信息，以便于识别和管理。

3.病案编码

病案编码是病案管理的重要环节，编码人员应具备专业的医学知识和编码技能。按照国际疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）的标准，对病案中的疾病诊断和手术操作进行准确编码。编码过程中，应认真核对病案中的诊断和手术信息，确保编码的准确性。对于疑难编码问题，应及时与临床医师沟通，获取准确的诊断和手术信息。

编码完成后，应在病案首页上注明编码结果，并将编码信息录入计算机系统，以便于统计和查询。

三、病案保管制度

1.病案库房管理

医院应设立专门的病案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等功能。库房内温度应保持在18℃-22℃，相对湿度应保持在40%-60%。定期对库房进行清洁和消毒，防止病案受到污染和损坏。

病案库房应安装监控设备和报警系统，确保病案的安全。同时，应建立严格的库房管理制度，非库房管理人员不得随意进入库房。

2.病案存储方式

病案应按照一定的存储方式进行保管，一般采用架存或柜存的方式。架存时，应将病案按照病案号顺序排列，存放在专门的病案架上。柜存时，应将病案存放在密封的柜子中，防止病案受到灰尘和湿气的影响。

对于珍贵的病案资料，如历史病案、科研病案等，应采用特殊的存储方式进行保管，如采用光盘或磁带等存储介质进行备份，确保病案资料的长期保存。

3.病案保管期限

根据国家相关规定，医院病案的保管期限为：门（急）诊病案自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病案不少于30年。对于涉及医疗纠纷、法律诉讼等特殊情况的病案，应永久保存。

在保管期限内，应定期对病案进行检查和维护，确保病案的完整性和可读性。对于超过保管期限的病案，应按照规定的程序进行销毁。

四、病案借阅制度

1.内部借阅

医院内部人员因医疗、教学、科研等需要借阅病案时，应填写《病案借阅申请表》，注明借阅目的、借阅时间、借阅病案号等信息，并经科室负责人签字同意后，到病案室办理借阅手续。

病案室工作人员应根据借阅申请，对借阅人员的身份和借阅目的进行审核，对于符合借阅条件的，应在规定时间内提供病案。借阅期限一般不超过7天，如需延长借阅时间，应办理续借手续。

借阅人员应妥善保管借阅的病案，不得转借他人，不得在病案上涂改、标记或损坏。借阅期满后，应及时归还病案，如有遗失或损坏，应按照相关规定进行赔偿。

2.外部借阅

司法机关、保险机构等外部单位因工作需要借阅病案时，应出具单位介绍信和经办人有效身份证件，并填写《病案借阅申请