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眼睑裂伤缝合术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：[XXX]

性别：[男/女]

年龄：[XX]岁

住院号/门诊号：[XXX]

联系电话：[XXX]

家庭住址：[XXX]

过敏史：□无□有（具体过敏原：[XXX]）

既往病史：□无□高血压□糖尿病□凝血功能障碍□眼部疾病（具体：[XXX]）□其他（具体：[XXX]）

二、病情与手术必要性

诊断结果：经眼科专科检查，患者确诊为[上睑/下睑/双眼睑]裂伤，裂伤长度约[XX]mm，深度达[表皮层/真皮层/皮下组织层，伴/不伴睑板损伤/泪小管断裂/眼睑提肌损伤]，伤口[清洁/污染（污染程度：轻度/中度/重度）]，存在出血、感染及眼睑功能障碍风险。

手术必要性：眼睑裂伤若不及时缝合，可能导致伤口愈合不良、瘢痕增生，严重时可引发眼睑畸形（如眼睑外翻、内翻、睑缘不齐）、泪溢、暴露性角膜炎等并发症，影响眼部外观与功能。眼睑裂伤缝合术可通过精准对位缝合，促进伤口愈合，最大程度减少并发症发生，保护眼睑正常功能与外观。

三、手术相关信息

手术名称：眼睑裂伤清创缝合术（伴/不伴睑板修复术/泪小管吻合术/眼睑提肌修复术）

手术部位：[上睑/下睑/双眼睑]（具体位置：[睑缘处/睑中部/睑外侧/睑内侧]）

麻醉方式：□局部浸润麻醉（使用[利多卡因注射液，浓度2%]）□全身麻醉（适用于儿童、无法配合局部麻醉或严重裂伤患者）

手术大致流程：①对伤口进行彻底清创（清除异物、坏死组织）；②根据伤口深度与结构损伤情况，分层对位缝合（表皮层、真皮层、皮下组织层，必要时修复睑板、泪小管或眼睑提肌）；③术后伤口消毒，覆盖无菌敷料。

手术时间：预计[XX]分钟（具体时间因伤口复杂程度可能调整）

四、手术风险告知

医师已向患者及家属详细说明，眼睑裂伤缝合术虽为常规眼科手术，但仍存在以下潜在风险，包括但不限于：

麻醉相关风险：□局部麻醉：可能出现局部疼痛、肿胀、皮下血肿，罕见麻醉药物过敏（表现为皮疹、呼吸困难、过敏性休克，需紧急抢救）；□全身麻醉：可能发生呼吸抑制、心律失常、麻醉药物过敏、术后恶心呕吐等，严重时可危及生命。

手术操作相关风险：

出血：术中或术后伤口可能出现少量出血，通常可通过压迫止血控制；若损伤血管，可能出现较多出血，需进一步处理。

感染：术后伤口可能发生感染，表现为伤口红肿、疼痛、渗液（脓性或血性），严重时可引发眼睑脓肿、眼眶蜂窝织炎，需抗感染治疗。

瘢痕形成：伤口愈合后可能遗留瘢痕，瘢痕大小与个人体质（如瘢痕体质者瘢痕更明显）、伤口深度、缝合技术相关，可能影响眼部外观。

眼睑功能异常：若伤口累及眼睑提肌、睑板或泪小管，可能出现眼睑闭合不全、上睑下垂、睑缘不齐、泪溢等功能障碍，部分需二次手术修复。

伤口愈合不良：可能出现伤口裂开、延迟愈合，需再次缝合或加强换药。

术后恢复相关风险：

异物残留：若伤口清创不彻底，可能残留异物（如灰尘、碎屑），导致伤口反复感染、愈合不良。

色素沉着：伤口周围皮肤可能出现色素沉着，影响外观，通常随时间逐渐淡化。

五、替代治疗方案

保守治疗：仅适用于极表浅、无明显出血的表皮裂伤，通过局部消毒、涂抹抗生素软膏、避免伤口污染促进自愈。但存在伤口感染、愈合不良、瘢痕明显等风险，且无法修复深层组织损伤。

其他手术方式：若存在泪小管断裂，可选择泪小管吻合术联合支架植入术；若眼睑缺损较大，可选择眼睑成形术或皮瓣移植术。具体替代方案需根据患者伤口情况由医师评估后确定，不同方案的风险与效果存在差异。

六、医患双方权利与义务

（一）医方权利与义务

权利：①如实告知患者病情、手术风险及替代方案；②在患者及家属签署同意书后，按照医疗规范实施手术；③术后对患者进行随访，监测伤口愈合情况。

义务：①严格遵守医疗操作规范，尽力保障手术安全与效果；②术后给予患者详细的护理指导（如伤口护理、用药方法、复查时间）；③若出现手术并发症，及时采取合理的治疗措施。

（二）患方权利与义务

权利：①充分了解病情、手术风险、替代方案及手术费用；②对手术方案提出疑问，医师需给予明确解答；③术后若出现不适，可及时向医师反馈并获得诊疗服务。

义务：①如实告知医师既往病史、过敏史及目前身体状况；②配合医师完成术前检查、手术及术后治疗与护理；③按照医嘱按时复查，若出现伤口出血、感染、疼痛加剧等异常情况，及时就诊；④承担手术及相关治疗产生的医疗费用。

七、同意声明

本人（患者/患者监护人，若患者为未成年人或无民事行为能力人）已仔细阅读并充分理解本知情同意书所有内容，包括患者病情、手术必要性、手术风险、替代治疗方案及医患双方权利义务，医师已针对疑问进行详细解答。本人自愿选择接受眼睑裂伤缝合术，并愿意承担手术可能存在的风险，同意医