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高危妊娠个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，32岁，孕35周，孕2产1，于2025年7月10日因“妊娠期高血压、妊娠期糖尿病”入院。患者末次月经为2024年11月5日，预产期为2025年8月12日。既往有2型糖尿病病史5年，平时口服二甲双胍（0.5g，每日3次）控制血糖，血糖控制尚可，空腹血糖多在6.1-7.0mmol/L之间。否认高血压、心脏病等其他慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。

（二）病情描述

患者入院前3天出现头痛，呈持续性胀痛，以双侧颞部为主，程度中等，无放射性疼痛，伴视物模糊，偶有眼前黑影飘动，无恶心呕吐、抽搐等症状。近1周自觉下肢水肿逐渐加重，由踝部至小腿，休息后不缓解，按压有凹陷。孕期定期产检，孕24周糖筛提示妊娠期糖尿病，此后通过饮食控制及调整二甲双胍剂量（改为0.85g，每日2次），血糖控制基本达标。孕30周起血压逐渐升高，最高达145/90mmHg，未予药物治疗，仅嘱低盐饮食、注意休息。

（三）检查数据

血压：入院时测量血压160/100mmHg，间隔4小时复测仍为155/95mmHg。

血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板计数150×10?/L，红细胞压积33%。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总蛋白58g/L，白蛋白28g/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，尿酸350μmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L。

尿常规：尿蛋白（++），尿比重1.025，尿糖（+）。

24小时尿蛋白定量：1.5g。

超声检查：胎儿双顶径8.8cm，股骨长6.5cm，头围31cm，腹围30cm，估测胎儿体重2400g。羊水指数12cm，羊水最大深度4.5cm，胎盘附着于子宫后壁，成熟度Ⅱ级，未见明显胎儿畸形。脐动脉血流S/D比值2.3，胎心140次/分，律齐。

眼底检查：视网膜小动脉痉挛，动静脉比例1:3，未见出血及渗出。

心电图：窦性心律，心率85次/分，大致正常心电图。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多

与妊娠期高血压疾病导致的水钠潴留有关。患者出现下肢水肿至小腿，尿蛋白（++），24小时尿蛋白定量1.5g，符合该护理诊断。

（二）急性疼痛（头痛）

与妊娠期高血压疾病引起的脑血管痉挛有关。患者入院前3天出现持续性头痛，且血压明显升高，支持此诊断。

（三）焦虑

与担心自身病情及胎儿预后有关。患者因出现头痛、视物模糊等症状，对自身和胎儿的状况感到担忧，表现出情绪紧张、入睡困难。

（四）有胎儿受伤的风险

与妊娠期高血压、糖尿病导致胎盘功能减退、胎儿宫内缺氧有关。患者存在高血压和高血糖情况，可能影响胎盘的血液供应和功能，进而威胁胎儿安全。

（五）知识缺乏

与对妊娠期高血压、糖尿病的相关知识及自我护理方法了解不足有关。患者在孕期虽进行产检，但对疾病的发展、危害及应对措施掌握不够，如未严格遵循低盐饮食等。

（六）潜在并发症：子痫、胎盘早剥、胎儿窘迫

患者妊娠期高血压病情较重，血压明显升高且伴有尿蛋白，存在子痫发作的风险；高血压可能导致胎盘血管病变，增加胎盘早剥的几率；同时，高血压和糖尿病均可能影响胎儿的血液供应，引发胎儿窘迫。

三、护理计划与目标

（一）针对体液过多

护理计划：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在5g以内；指导患者卧床休息时抬高下肢，促进血液回流；密切监测体重变化，每日同一时间、空腹、穿相同衣物测量体重；准确记录24小时出入量，尤其是尿量；遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），观察用药效果及不良反应。

目标：住院期间患者下肢水肿逐渐减轻，每周体重增长不超过0.5kg；24小时尿量维持在1000-2000ml；血压控制在140/90mmHg以下。

（二）针对急性疼痛（头痛）

护理计划：评估患者头痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素；创造安静、舒适的病室环境，减少声光刺激；指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等缓解疼痛；遵医嘱使用降压药物（如拉贝洛尔），观察血压下降情况及头痛是否缓解；若头痛加重或出现其他不适，及时报告医生。

目标：48小时内患者头痛症状减轻，疼痛评分（VAS）从入院时的5分降至3分以下；血压控制稳定后头痛症状消失。

（三）针对焦虑

护理计划：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰；